በተመጣጣኝ የሕክምና ደንብ የተከለከሉ ማልከሎች ተከልክሏል
በህግ አለም ውስጥ ቅሬታ ማለት የሁለቱ ተዋዋይ ወገኖች ውለታውን ወይም ግብይቱን ከማድረጋቸው በፊት ወደነበረበት ቦታ ውስጣቸውን ወደነበሩበት ቦታ በመውጣታቸው በሁለቱ አካላት መካከል የሚደረግ ውል አይፈቅድም ማለት ነው.
ቅናሽ (ምክንያት) ማለት አንድ የጤና ኢንሹራንስ ፖሊሲ በአንድ የኢንሹራንስ ኩባንያ በድጋሚ ሲሰርዝ ጥቅም ላይ ይውላል. ሕመምተኛው ማጭበርበር ካደረገ ወይም ታካሚው ሆን ብሎ ስለትንት እውነታ ከጤና ኢንሹራንስ ዕቅድ አንፃር በተከለከለ መንገድ ብቻ በሕግ አግባብ ባለው የሕክምና መመሪያ ስር ብቻ ነው ይህን ማድረግ የሚችሉት.
በሌላ ሁኔታዎች, የኢንሹራንስ ኩባንያው የደረሰውን ቅነሳ ማድረስ ህገወጥ ነው.
በአንድ ቅነሳ ላይ, ሽፋኑ ከመመሪያው መጀመሪያ ላይ ይነሳል, ታካሚው ለከፈላቸው ወጪ ተጠያቂ ያደርጋል. በአጠቃላይ, የዓረኖቻቸው መጠን ይመለሳሉ.
የ ACA የሽፋን አቅርቦት አለመከልከል
በፈቃደኝነት እንክብካቤ አንቀጽ ህግ መሰረት በ "ፌዴራል እንክብካቤ አንቀጽ ህግ" ስር የተደረጉ ማጭበርበርዎች (እውነታዎች ሆን ተብሎ በማጭበርበር እና ሆን ተብሎ የተሳሳተ መረጃ መስጠት) የተከለከሉ ናቸው. 45 CFR 147.128: Rescission ን በተመለከተ ደንቦች. ከሴፕቴምበር 23, 2010 ጀምሮ ወይም ከዚያ በኋላ ለትርፍ ዕቅዶች ተግባራዊ ሆኗል.
በተግባር ግን, ተመጣጣኝ እንክብካቤ አንቀጽ ህግ (Pre-existing conditions) በሚባል ሁኔታዎች ምክንያት የጤና እንክብካቤ መስጠትን አስመልክቶ መስጠቱ አስፈላጊነቱ ለኢንሹራንስ ኩባንያዎች ከፍተኛ ወጪያቸውን ለሚሰጡ ሕመምተኞች እንዲሰጡ ያበረታታቸዋል. የሽምግልና ውሎቻቸው ከመሸፈናቸው በፊት ቀደም ሲል የነበረን ሁኔታ መግለጽ ሊያስፈልጋቸው ይችላል, እና ሽፋን መከልከል ወይም ከፍተኛ ክፍያ ሊከፍሉ የሚችሉ ከሆነ, ይህን ማድረግ አይችሉም.
ከዚህ ቀደም ታካሚዎች ለመዋሸት እና የሕክምና ሁኔታዎችን ለመግለጽ ማበረታታት አስነስተው ነበር, እና የዋስትና ኩባንያዎች ንጭትን ለመያዝ እና እነሱን ማጭበርበር ለመጥራት ከፍተኛ ፍላጎት ነበረው.
የኢንሹራንስ ኩባንያዎች ሆን ተብሎ ለተሳሳተ ውክልና ሊያሳዩ ይችላሉ, ለምሳሌ ፍቺን አለመግለጽና የቀድሞው የትዳር ጓደኛ በዚህ እቅድ ስር ጥቅማጥቅሞችን ማግኘት ቀጠለ.
ድርጅቱ ሊያታልልበት ይገባል.
ከ ACA በፊት የማካካሻ መጠቀሚያዎችን መጣስ
ሪፖርቶች ብዙውን ጊዜ በጤና አጠባበቅ ማሻሻያ ሂደት ላይ ውይይት ተደርጎባቸዋል, ብዙ ልምዶች ወደ ብርሃን እየመጡ ነው. የጤና ወጪዎች ኩባንያዎች, ወጪዎችን ለመሸፈን ሲሉ, ወለድ ከሚያስከፍለው ዋጋ በላይ ለመድን ዋስትና ለተቀመጠው በሽተኛ ሽፋን ለመተው ይወስናሉ.
በሽተኛው ከታመመ, ዋስትና ሰጭው ግለሰቡ የሽፋን ዋስትናው በጥንቃቄ ይገመግማል, እንደ ልዩነታቸው (ምን እንደሚመስሉ ይሻሉ) ያገኛሉ, ከዚያም የዋሱትን ሕመምተኛ በእሱ ወይም በእሷ ማመልከቻ ላይ ውሸት ያካሂዳሉ. ይህ ለድርጅቱ ጥያቄውን ለመተው ሕጋዊ ፍቃድ ሰጥቷል. አንዳንድ የኢንሹራንስ ኩባንያዎች ከፍተኛ ወጪ ስለሚያስፈልጋቸው ሕመምተኞች ምርመራን ለተቀበሉ ታካሚዎች በራስ-ሰር የማጭበርበር ምርመራዎች የያዙ ሶፍትዌሮችን ማዘጋጀት ችለዋል.
በ E ነዚህ ማመልከቻዎች ላይ ያልታወቀ ሕመምተኛ ለሆኑ ታካሚዎች የመነጩ ችግሮች, E ናም ዋስትና ለሌላቸው ሕመምተኞች ያገኟቸው ችግሮች. ለምሳሌ, በቴክሳስ ውስጥ, የሴቶች ሽፋን ከጡት ካንሰር ከተቀጨች በኋላ ተለቅቋል . ኩባንያው ለስፌስ-ነጭ የደም ጠባቂ (ዶክተር) መጎብኘት እንደሌላት በመግለጽ ሽፋን ሰጪው ዋነኛው ነው.
ለበጀት ጊዜ ለተከፈለ ሕመምተኞች ተጨማሪ ችግሮች ሲከሰቱ ቆይታቸው ግን ከበሽታው በኋላ የነበራቸውን ሽፋን አጡ.
ኢንሹራንስ ግለሰቡ ወደ ስርዓቱ ከከፈለ በኋላ ፖሊሲውን ለመገምገም አላስቸገረም. እነርሱ ገንዘብ ሰበሰቡ, ነገር ግን ከዚያ በኋላ ቃል የተገባላቸውን አገልግሎት አያቀርቡም. ይህ "በሚታመምበት ጊዜ ማምጣቱ" ልምምዱ ተመጣጣኝ የሕክምና ደንብ ድንጋጌን በሚመለከት የይቅርታውን አንቀፅ ያካትታል.
ጊዜው እንዲህ ዓይነቱን ጥሰቶች መቀጠል እና ህገ-ወጥ ድርጊቶችን ለማስቆም ተጨማሪ ህገ-ወጥነት እንደሚያስፈልግ ይናገራሉ.