ለሜቲስቲቲር የጡት ካንሰር ኪሞቴራፒ

ኪሞቴራፒ ለብዙ ሰዎች የጡት ካንሰር (የጡት ካንሰር) E ንደ ሕክምና ሆኖ ያገለግላል. በመጀመሪያው መስመር ላይ ጥቅም ላይ እንደዋለ የሚወሰነው በመቀበያዎ ሁኔታ, በጥንት ጊዜ ሕክምናዎች እና በሌሎች ሁኔታዎች ላይ ነው.

ኪምሞቴራፒ የካንሰር ሕዋሳት በሰውነት ውስጥ በሚገኙበት ቦታ ሁሉ የሚጠቃለለ የታወቀ ህክምና ነው . ከዚህ የተለየ ሁኔታ ቢኖር ግን አንጎል ሲሆን ከብዙዎቹ እነዚህ መድሐኒቶች መተላለፊያው የደም-አንጎል እንቅልፍ ሲኖር የተወሰነ ነው.

እንዴት እንደሚሰራ

ኪምሞቴራፒ በፍጥነት በማደግ ላይ ያሉ ሴሎችን እንደ ካንሰር ሕዋሳት በማጥቃት ይሰራል. አብዛኛዎቹ የኬሞቴራፒ መድሐኒቶች በካቲት ሴሎች ውስጥ በአንደኛው ጊዜ በካንሰር ሕዋሳት ውስጥ ጣልቃ ይገባሉ, ነገር ግን የተለያዩ የሕዋሱ ኡደት ክፍሎች በተለያዩ መድሃኒቶች ይቋረጣሉ.

እነዚህ ህክምናዎች በፍጥነት በማደግ ላይ ባሉ ሴሎች ላይ ተጽእኖ ስለሚያደርጉ በሰውነት ውስጥ እንደ ማቅለሽለሽ ( ማቅለሽለሽ ), የፀጉር ሀርሞሎች (የፀጉር መርገፍ), እና የጣር ነቀርሳ (የደም ማነስና ዝቅተኛ ነጭ የደም ሴሎች) ያሉ መደበኛ የሆኑ ሴሎችን ይጎዳሉ.

ጥቅም ላይ ሲውል

ለኬሞቴራፒ ምን ያህል ጊዜ ሊሰጥ ይችላል የሚወሰነው በየትኛው ዓይነት የጡት ካንሰር ላይ ነው, እብጠታችን ኤስትሮጅን ተቀባይ ወይም የ HER 2 ተቀባይ ተቀባይ አዎንታዊ ነው , እንዲሁም ሆርሞናር ሕክምና ለዕጢማዎ ውጤታማነትም ይሁን አይሁን.

ኪሞቴራፒ ብዙውን ጊዜ የመጀመሪያውን መስመር (ለሜቲስቲክ ካንሰር የመጀመሪያ ሕክምና) ተብሎ ይመከራል.

ድግግሞሽ

ኪምሞቴራፒ ብዙውን ጊዜ በ 21 ቀናት ውስጥ በየክፍለ ጊዜ ይሰየማል. እርስዎ የሚሰጧቸው ዑደቶች ብዛት በአደገኛ ዕጾች ወይም አደንዛዥ እጾች ምላሽ ላይም ጨምሮ በብዙ ነገሮች ላይ ይወሰናል.

ምንም እንኳን ዕጢዎች ሁልጊዜ ከማናቸውም መድሃኒት ወይም መድሃኒት ጥንካሬን የሚቋቋሙ ቢሆንም ኪሞቴራፒ ለሞቲክ ካንሰር በጣም ጥሩ ነው. ሰዎች በሕክምና ወቅት ቢያንስ ቢያንስ ሦስት የተለያዩ የኬሞቴራፒ ሕክምናዎችን መውሰድ ይከብዳቸዋል.

ኪሞቴራፒ ለሜካቲካል የጡት ነቀርሳ (ያለማቋረጥ አንድ መድሃኒት ያለምንም እረፍት መቀነሻ) ወይም በተደጋጋሚ እና ለያንዳንዱ ዘዴ ጠቀሜታ ሊሰጥ ይችላል. የቀጥታ ኬሞቴራፒ ህክምና በተከታታይ ከህክምና ይልቅ በተለምዶ ካንሰሩ እድገትን ያፋጥናል, ምንም እንኳን አጠቃላይ የህይወት ማዳን ልዩነት ባይታይም.

በተቃራኒው በተደጋጋሚ የሚሰጡ የሕክምና ዘዴዎችን የሚያገኙ ሰዎች የተሻለ የኑሮ ዘይቤ አላቸው. እንደነዚህ ባሉት ምክንያቶች በርስዎ የነቀርቦ ምርምር ባለሙያ ካንሰርዎን ከማስተዳደር ጋር በተያያዘ የግልዎ ፍላጎትዎን ለመረዳት መሞከር ይፈልጋሉ.

ግቦች

ለትላልቅ የጡት ካንሰር የኬሞቴራፒ ሕክምና ግሽቶች ለጥንታዊ በሽታዎች የኬሞቴራፒ ሕክምና ግብ ካላቸው ግብሮች የተለዩ ናቸው, እና ይህም በጣም ግራ የሚያጋባ ሊሆን ይችላል.

ገና በቅድመ-ደረጃ የጡት ካንሰር በሽታን ለመፈወስ በኬሞቴራፒ የሚሰጥ ብዙ ጊዜ ነው. ለምሳሌ የጡት ካንሰር (የጡት ካንሰር) ከተደረገ በኋላ የኬሞቴራፒ መድሃኒት ሲሰጥ መድሃኒቱ ካንሰር ይድናል የሚል ተስፋ ባለው የሰውነት አካል ውስጥ የሚቀሩትን (ካንሰሩ ላይ በሚታዩ የሕክምና ጥናቶች ላይ ሊታዩ የማይችሉትን) ካጠቃቸዉ ካንሰር ሕዋሳት ያጠቃልላል ተብሎ ይታመናል. በዚህ መንገድ ጥቅም ላይ የዋለው የኬሞቴራፒ መድሃኒት እንደ ፈሳሽ ህክምና ይጠቀሳል.

ኪሞቴራፒ በቅድመ-ደረጃ የጡት ነቀርሳ ለመውሰድ ቀዶ ጥገናውን መጠን ለመቀነስ ይረዳል. በዚህ መንገድ ጥቅም ላይ የዋለው የኬሞቴራፒ ሕክምና ዲንጃጅጅንት ቴራፒ (ኔይንግጅቫንትቲ ሕክምና) ተብሎ ይጠራል, ግቡም መድኃኒት ነው.

ኪሞቴራፒ ለሜካቲክ የጡት ካንሰር ግን ከተለዩ ግቦች ጋር ያገለግላል. እነዚህ ግቦች-

በሌላ አነጋገር ከቅድመ-ደረጃ የጡት ካንሰር ጋር ለሚደረገው ኬሞቴራፒ በተቃራኒ ለሜታዊ የጡት ነቀርሳ ኬሞቴራፒ በሽታን ለመፈወስ አይደለም, ነገር ግን በተቻለ መጠን በሽታን ለመቆጣጠር ነው.

ለምድነው መድኃኒት ያልሆነው ለምንድን ነው?

የኬሞቴራፒ ሕክምና ለቅድመ-ደረጃ የጡት ነቀርሳ በሚያቀርበው እና ለሜካቲካል የጡት ነቀርሳ ምን ሊያደርግ ይችላል በሚለው ልዩነት ላይ ልዩነት ሲኖርብዎት በጣም ህመም እና አስደንጋጭ ሊሆን ይችላል.

ዶክተሮች በኬሞቴራፒ ሕክምና ከፍተኛ የጡት ካንሰር ለመፈወስ መሞከር አይፈልጉም. ያደርጋሉ. አሁን ያለንን መድሃኒት እና በጊዜ ሂደት ስለሚከሰት መድሐኒት, የከፍተኛ የኬሞቴራፒ እድገትን የተጠናከረ ካንሰር በጣም ዝቅተኛ ነው. ምንም እንኳን እጅግ በጣም ከፍተኛ እና ከፍተኛ የሆኑ በርካታ መድሃኒቶች በክትትል ሊታዘዙብዎት እንኳን ይህ እውነት ነው.

የሚያሳዝነው ግን ጥናቶች እንደሚያመለክቱት ብዙ ሴቶች (እና ወንዶች) ከቀዶ ሕክምና ባለሙያዎች የተለየ ምላሽ እየጠበቁ ናቸው, እና የኬሞቴራፒ መድሃኒታቸው የሜጢን ካንሰርን እንደሚፈውሱ ተስፋ ያደርጋሉ. ይህን ተስፋ የምናጋራው ተስፋህን ለመሸሽ አይደለም. ለረዥም ጊዜ ለኬሞቴራፒ ምላሽ የሚሰጡ አንዳንድ ሰዎች አሉ. ሆኖም, በአሁኑ ጊዜ እኛ አሁን ባለው መድሃኒት ላይ ኪሞቴራፒ ምን ማድረግ እንደሚቻል እና ምን ማድረግ እንደማይቻል ማወቅ አስፈላጊ ነው.

ፈውስ ለማግኘት የምትፈልጉ ከሆነ, ለሐኪምዎ ያነጋግሩ. በዚህ ጊዜ የሜካቴሪያዊ የጡት ካንሰርን ለመፈወስ የሚያጸድቁ መድሃኒቶች የሉም, ምንም እንኳን አዳዲስ መድሃኒቶች በከፊል ምርመራዎች ላይ እየተገመገሙ ቢሆንም. ለአንዳንድ ሰዎች እንደ አልሞቴራፒ መድኃኒቶች ያሉ ከእነዚህ አዳዲሶቹ መድሃኒቶች አንዳንዶቹ (ግን አናውቅም እና ለዚህም ነው እየተመረሙ ያሉት) (ለረጅም ጊዜ ህይወት መጥፋት የተሻለ እድል ይሰጣል).

በሌላ በኩል ግን አንድ የማይታወቅ ነገር አለ, መድሃኒቶች እስኪጸድቁ ድረስም እነሱ ነገሩ መጥፎ ነገር እንደማያመጣ እርግጠኛ መሆን አይቻልም.

ኪሞቴራፒ መድሃኒቶች

ካንሰርዎ በተደጋጋሚ የሚከሰት ከሆነ እና ለመጀመሪያ ጊዜ የኬሞቴራፒ ሕክምና ካደረጉ ብዙውን ጊዜ የተለያዩ መድሃኒቶች ይወሰዳሉ. ከመጀመሪያ ህክምናዎ አልፈው የሚቀሩ የካንሰር ሕዋሳት መድሃኒቶችን የመቋቋም እድላቸው ሰፊ ነው. በሌላ አነጋገር የኬሞቴራፒ ሕክምና ብዙዎቹን የካንሰር ሴሎች ሊገድል ይችል ይሆናል ነገር ግን መድሃኒትን የመቋቋም ችሎታ ያላቸው የቀረው ሴሎች ቀርተዋል.

አንድ ሰው ካንሰርን ለማከም ቢያንስ ሦስት የተለያዩ የኬሞቴራፒ ሕክምናዎችን መውሰድ በጣም የተለመደ ነው. እነዚህን ሕክምናዎች ለመለየት, ኦንኮሎጂስቶች ብዙውን ጊዜ የኬሞቴራፒ ሕክምናን እንደ መጀመሪያው መስመር, ሁለተኛ መስመር, ሦስተኛ መስመር እና የመሳሰሉትን ይጠቀማሉ. ተጨማሪ ክሊኒካዎች ስለሚፈልጉ ኪምሞቴራፒ ከጊዜ በኋላ ብዙም ውጤት የሌለው ይሆናል.

የመድኃኒት ዓይነቶች

ጥቅም ላይ ሊውሉ የሚችሉ በርካታ የተለያዩ የመድሃኒት አይነቶች አሉ. በአንጻራዊ ሁኔታ ከተከፋፈሉት የጡት ውስጥ ካንሰር ለመጡት ጥቂቶቹ እነዚህ የኬሞቴራፒ መድሃኒቶች የሚከተሉትን ያካትታሉ:

ነጠላ እና የተቀናጀ ሥነ-ህክምና

የድንገተኛ ካንሰር መድሐኒት (ፕላንትኒቲ) (የድንገተኛ ካንሰር) በተቃራኒ ጾታዊ መድሐኒቶችን (መድሐኒቶች) በመጠቀም ሁልጊዜ የሚከሰት ነው. የኬሞቴራፒ አጠቃቀምን ብዙውን ጊዜ በሽታው እንዳይከሰት ለመከላከል ካንሰር በፍጥነት የሚያድግበት ጊዜ ነው.

በአብዛኛው ጥቅም ላይ የሚውሉት Xeloda (capecitabine) እና ታክስቶሬት (docetaxel) እና ገማይሳር (gemcitabine) እና taxol (paclitaxel) ናቸው.

የአንጎል ሜታስተሮች

የኬሞቴራፒ ሕዋሳት በሰውነት ውስጥ በካንሰር ውስጥ ያሉትን የካንሰር ሴሎች ለማከም ቢቻልም ብዙ የኬሞቴራፒ መድሃኒቶች ወደ አንጎል ለመድረስ አይችሉም. ይህ ሊሆን የቻለው የደም-አንጎል እንቅፋቶች ተብለው በሚታወቁት የሽንኩርት ህዋሳት ምክንያት ነው.

የደም-አንጎል እንቅፋቶች መርዛማ ንጥረነገሮች ወደ አንጎል እና የጀርባ አጥንት (ስነ-ስርኣት) ገላጭ ወደሆኑት ሕዋሳት እንዳይገቡ ለመከላከል የተነደፈ ነው, ነገር ግን በሚያሳዝን ሁኔታ የኬሞቴራፒ መድሐኒት እንዳይገኝ ሊያደርግ ይችላል. ወደ አንጎል የሚዛመተውን የጡት ካንሰርን ለማከም እንደ ሙሉ የአዕምሮ ቴራፒ ህክምና የመሳሰሉ ሌሎች የሕክምና አማራጮች ያስፈልጉ ይሆናል.

የተለመዱ ተፅዕኖዎች

ብዙ ሰዎች የኬሞቴራፒ መድሃኒቶች ብዙ ጊዜ የጎንዮሽ ጉዳቶች እንዳላቸው ያውቃሉ. ይህ እውነት ቢሆንም, በቅርብ ዓመታት ውስጥ የኬሞቴራፒውን የጎንዮሽ ጉዳት መቆጣጠር በተለይም እንደ ማቅለሽለሽ እና ማስታወክ የመሳሰሉ ምልክቶች ናቸው.

የተለያዩ መድሃኒቶች የተለዩ የጎንዮሽ ጉዳቶች ሊለያዩ ይችላሉ, እናም ስለሚጠብቁት ሊኖሩ የሚችሉትን ሊኖሩ ስለሚችሉ ችግሮች ለሀኪምዎ መነጋገር በጣም አስፈላጊ ነው.

ድካም - የድካም ስሜት በጣም ከተለመዱት የኬሞቴራፒ ውጤቶች የጎንዮሽ ጉዳት ውጤቶች እና አንዱ በጣም የሚያበሳጭ ነው. ምንም እንኳን ለእድገታችን ምንም አይነት የተቃራኒ ጾታ ምንም ዓይነት ክትትል የማድረግ ባንሆንም, ለማጥወልወል እንደምናደርገው ሁሉ, የበለጠ በደንብ እንዲታደስ ለማድረግ ብዙ ልታደርጋቸው የምትችላቸው ብዙ ነገሮች አሉ.

በቀን ውስጥ እራስን ማራመድ, ቅድሚያ የሚሰጡ ስራዎችን እና ልዑክን መማርን የመሳሰሉ ቀላል እርምጃዎች ጠቃሚ ሊሆኑ ይችላሉ. የሚወዷቸው ሰዎች ድካም እያሳጣችኋቸው በነበሩበት ጊዜ ያለመረዳት ስሜት እንደሚሰማቸው አስታውሱ. ለማካፈል መማር መማር እና እርዳታ መጠየቅ እና እርዳታ ማግኘትዎ ከበሽታዎ ሊረዳዎ ብቻ ሳይሆን የሚወዷቸው ሰዎች የእንክብካቤ ማጣት ስሜታቸውን ለመቋቋም እንዲችሉ ይረዳቸዋል.

የፀጉር ማጣት - የፀጉር መርገብን ከኬሞቴራፒ መድኃኒቶች ጋር በጣም የተለመደ ነው. የኪሞቴራፒ ሕክምናን ለመጀመሪያ ጊዜ "ለመጀመሪያ ጊዜ" ላደረጉ ሰዎች ይህ ጊዜ ይበልጥ ፈታኝ ሊሆንባቸው ይችላል. እንደ ፈሳሽ ኬሞቴራፒ በተቃራኒ ግን ብዙውን ጊዜ የማየት ችሎታው አይኖርም.

ከዚህ በፊት በዊልዎ ላይ መዋዕለ ንዋይ ካላደረጉ ይህ ለማድረግ ጥሩ ጊዜ ሊሆን ይችላል. መድህን አብዛኛውን ጊዜ የዚህን የተወሰነ ክፍል ይሸፍናል, እና ብዙ ድርጅቶች ከግብር የጸጉር ጸጉር የጸጉር ዕቃዎችን ይሰጣሉ. ቀሚሶችና ባርኔጣዎች ሌላው አማራጭ ናቸው.

የፀጉር መርዛትን ለመከላከል በቅርብ ዓመታት ውስጥ ምርምር እያደረጉ ነው. በሚተላለፉበት ወቅት የበረዶ ክዳንን የመሳሰሉ ዘዴዎች የፀጉር ቀውስዎን ሊቀንስብዎት ይችላል, በጣም ምቾት ሊኖራቸው ይችላል.

የማቅለሽለሽ እና የማስታወክ - ለሜካቲካል የጡት ካንሰር ጥቅም ላይ የዋሉ ብዙ መድሃኒቶች የማቅለሽለሽ እና የማስታወክ ስሜት ይፈጥራሉ, ይህንንም ለመፍታት ብዙ መንገዶች አሉ. እንዲያውም በአሁኑ ጊዜ ከሕክምና ጋር የተያያዙ ማቅለሽለሽ የሚያጋጥማቸው ወይም የሚያዝዙ ብዙ ሰዎች አሉ.

ብዙ የተለያዩ የመድሃኒት አይነቶች አሉ, አንዳንዶቹ ለመጀመሪያ ጊዜ ማከሚያለትን ለመከላከል ተብለው የተሠሩ እና ማከክከክን ለማከም ሊያገለግሉ የሚችሉ ናቸው. የማጥወልወል ስሜት ካጋጠመዎት ከሐኪምዎ ጋር መነጋገርዎን ያረጋግጡ.

ብዙ ሕክምናዎች ቢኖሩም ለአንዳንዶች ከአንዳንድ ሰዎች በተሻለ ሁኔታ ይሠራሉ, እንዲሁም የትኛው ፀረ-ናላስ መድሃኒት ለማንኛውም ግለሰብ የበለጠ እንደሚሰራ ማወቅ አስቸጋሪ ሊሆን ይችላል. ስለኩሞቴራፒ ባንዶች, ዝንጅብል እና ሌሎች "ለኬሞቴራፒ" ተብለው የሚጠሩ "የተሻሉ" የሕክምና ዓይነቶች የሚናገሩ ሰዎች ሊሰሙ ይችላሉ.

እነዚህ ልኬቶች አንዳንድ ተፅዕኖዎች ሊኖሩባቸው ቢችሉም እንደ እርባታ ሳይሆን እንደ ፀረ-ማቅለሚያ መድኃኒቶች ተጨማሪ ጥቅም ላይ መዋል አለባቸው.

ተቅማጥ እንደ ጎጂ ውጤቶችም ሊያሳይ ይችላል. ምን ማድረግ እንደሚችሉ ለመገምገም ከሐኪምዎ ጋር በመሆን ይህንን የጎን ተጽእኖ ይቀንሱ.

የአከርካሪ አጥንት መቆንጠጥ - የኬሞቴራፒ መድሐኒቶች በጡንሽ ላይ የሚያደርሰው ተጽእኖ በአጥንቶች ውስጥ የተዘጋጁ የደም ሴሎች ዓይነቶችን ወደ ማነስ ሊያመራ ይችላል. ይህ ቀይ የደም ሴሎችን (ኢንያሚያ), ነጭ የደም ሴሎች (ሌክኮፔኒያ ወይም ኒንፔኔኒያ) እንዲሁም የአርጊትነት ዕጢ ማመሳከሪያ (thrombocytopenia) ሊያካትት ይችላል.

በጡንቴላ መቆንጠጥ ምክንያት የሚከሰቱት ከፍተኛ ተጋላጭነት ነጭ የደም ሴሎች ብዛት ነው. ይህ በተለምዶ ብዙውን ጊዜ ምንም ጉዳት የሌላቸውን ባክቴሪያዎች ወደ በሽታው ሊተላለፍ ይችላል, እና ከተከሰተ በኋላ ኢንፌክሽን ለመከላከል የበለጠ አስቸጋሪ ያደርገዋል. በኬሞቴራፒ በሚሰጥበት ወቅት (ከ 100.5 ያነሰ እንኳን ቢሆን) ትኩሳት ከያዛችሁ ወዲያውኑ ለዶክተርዎ መደወል አስፈላጊ ነው.

ከእነዚህ በሽታዎች ውስጥ አብዛኛዎቹ ሊታከሙ የሚችሉ ናቸው, ነገር ግን ፈጣን ህክምና ትልቅ ልዩነት ሊፈጥር ይችላል. ስለ በሽታው ለመቀነስ ስለሚረዱ ዘዴዎች ሐኪምዎ ያነጋግሯቸዋል እናም እነዚህን ለመገምገም አስፈላጊ ነው. የኬሞቴራፒ ህክምና ያላቸው ሰዎች የነጮቹ የደም ሴል መጠን በጣም ዝቅተኛ ቢሆንም በተደጋጋሚ (በተለይ በክረምት ወራት እና ፍሉ ወቅት) እንዳይራቡ እና ከሚወዷቸው የሚወዷቸው ሰዎች ጋር ግንኙነት እንዳይኖራቸው ይነገራቸዋል. አንዳንድ የኬሞቴራፒ መድሃኒቶችን በመጠቀም ሐኪም የነጭ የደም ሴሎችን ቁጥር ለመጨመር መድሃኒት ሊያዝዙ ይችላሉ.

የደም ማነክዎ ለድካምዎ አስተዋጽዖ ሊያደርግ ይችላል. ስለ ሂልግሎቢንዎ እና ለዝቅተኛ ደረጃ ማከም ሲያስፈልግዎ ለሀኪምዎ ያናግሩ. አነስተኛ የአርፕላሴቶች ብዛት በደም መፍሰስ አደጋ ሊያድግ ይችላል. ደረጃዎ ዝቅተኛ ከሆነ ደም መፍሰስ ወይም ማጥቃት ሊያስከትሉ የሚችሉ እንቅስቃሴዎችን ማስቀረት ጥሩ ሃሳብ ነው.

ፐርፕሪያል ኒውሮፓቲ - አንዳንድ የኬሞቴራፒ መድሃኒቶች በተደጋጋሚ የሚመጡ የሕመም ምልክቶች ያመጣሉ. ምልክቶቹ በእጆቹ እና በእግሮቹ በእጅብ እና በእግሮች ላይ በሚካሄዱ "እቃ እና እጅ" ላይ የሚከሰተውን ማቃጠል, የመደንዘዝ እና የመደንዘዝን ያካትታሉ.

በእግርዎ ውስጥ የሚቀንሰው ስሜት በእግር መሄድ እና ሚዛንን ሊያስተጓጉል ስለሚችል, እነዚህን መድሃኒቶች የሚጠቀሙ ሰዎች በሀገራቸው ዙሪያ የመከሰት እድላቸውን ለመቀነስ የቤት አካባቢዎቻቸውን መመልከት አለባቸው, እንደ መጋገሪያዎች መወርወር እና በበረዶ እና በረዶ ሲራመዱ ጥንቃቄ ማድረግን ያስወግዱ. . ምንም እንኳን ከጊዜ ወደ ጊዜ የመተንፈሻ አካለ ስንኩልነት ከጊዜ ወደ ጊዜ ሊሻሻል ይችላል, ከነዚህ ምልክቶች መካከል አንዳንዶቹ ከተቋረጡ በኋላ ቋሚ ምልክቶች ሊሆኑ ይችላሉ.

> ምንጮች:

> DeVita, Vincent., Et al. ካንሰር: መርሆዎች እና ኦርኮሎጂ የጡት ካንሰር. Wolters Kluwer, 2016.

> ሊዝቴክ, ሲ እና ሄ ኮልበርግ. የ Advanced / Metastatic Breast Cancer ሲስተም ቅደም ተከተል - ወቅታዊ እና የወደፊት ጽንሰ-ሐሳቦች. የጡት ማጥባት . 2016. 11 (4): 275-281.