በሲኤምኤስ መሠረት, በየዓመቱ ከ 5 ቢሊዮን በላይ የሕክምና ጥያቄዎች ይከፈላሉ. እነዚህ የይገባኛል ጥያቄዎች በተቀነባበረ መልኩ ማረጋገጥ እንዲችሉ መደበኛ ደረጃውን ማስተዋወቅ አስፈላጊ ነው. የኢንሹራንስ ኩባንያዎች, ሦስተኛ ወገን ተከፋዮች, እና የፌደራል እና የስቴት ደንቦች ለትግድተኝነት አገልግሎት የሚሰጡ ትክክለኛ ሂደቶችን አስፈላጊነት በተመለከተ ከፍተኛ ስጋት እንዳለው ገልጸዋል.
ለሆስፒታሎች አከፋፈል ሂደቶች አስፈላጊ የሆኑትን የኮድ መስፈርቶች ለማሟላት በሚያቀርቡት ጊዜ, አግባብ ያልሆነ የክፍያ መጠየቂያ እድል የመጨመር ዕድል ይጨምራል.
ሜዲኬር (Medicare ) PPS (የመክፈያ ዘዴ ስርዓት) እና የክፍያ መርሐ-ግብሮችን በመጠቀም የተወሰነ የገንዘብ መጠን ላይ ተመርኩሶ የተከፈለ የዋጋ መቆጣጠሪያ ዘዴን ይጠቀማል. ግለሰቦች የ PPS ዎች እና የክፍያ መርሃግብሮች በተሰጡ አገልግሎቶች ላይ ተመስርተው ይገኛሉ.
ተመጣጣኝ የክፍያ ስርዓቶች
- ከፍተኛ የሆስፒታሎች ሆስፒታሎች
- የቤት ጤና ድርጅቶች
- ሆስፒስ
- ሆስፒታል የተመላላሽ ታካሚ
- የሆስፒታል የአእምሮ ህክምና ተቋማት
- ታካሚ ማገገሚያ ተቋማት
- የረጅም-ጊዜ እንክብካቤ ሆስፒታሎች
- የተካኑ የነርሲንግ ተቋማት
የክፍያ ሰንጠረዥ
- ሐኪሞች
- የአምቡላንስ አገልግሎት
- ክሊኒካል የላቦራቶሪ አገልግሎቶች
- የተረጋጋ የሕክምና መሣሪያ, የሰውነት ማገገሚያ, የአካል ድጋፍ እና አቅርቦቶች
በ PPS እና በ Fee Schedule መሠረት, እያንዳንዱ አገልግሎት አቅራቢ በሂደቱ የአሰራር ሥነ ስርዓት ላይ ተመርኩዞ የተወሰነ መጠን ይሰጠዋል. ትክክለኛ ያልሆነ ኮድ ኮድ የዲካዲንግ መስፈርቶችን ለማሟላት አለመቻል ሊያስከትል ይችላል.
ከተሳሳቱ የውጭ ታካሚ ሂደቶች ጋር የተያያዙ አሥር ቦታዎች አሉ.
- የተሳሳተ የአቅጣጫዎች ሪፖርት በማድረግ ላይ
- ለክትትል አገልግሎቶች አግባብ የሌለው የክፍያ መጠየቂያ
- ባልተሟሉ የባትሪነት መግለጫዎች ምክንያት የተሳሳቱ ክፍያዎች ሪፖርት በማድረግ ላይ
- የተካፈሉ ክፍያዎች ማስገባት ወይም የ "NCCI" (ብሔራዊ ትክክለኛው ኮዴጅ ኢኒሼቲቭ) መመሪያዎችን ለሜዲኬር እና ሜዲኬይድ ማስገባት
- አግባብ ያልሆነ የአሰራር የቅጂ ማስተካከያዎችን ሪፖርት ማድረግ
- ተገቢ ያልሆነ E / ኤ (ግምገማ እና አያያዝ) ኮድ መምረጥ
- በተመላላሽ ታካሚዎች ላይ አንድ "ታካሚ ብቻ" የአሠራር ሂደትን ሪፖርት ማድረግ
- በሕክምና አስፈላጊ ባልሆኑ አገልግሎቶች ላይ ጥያቄ ማቅረብ
- በርካታ የፕሮሴሲንግ ቅናሾችን ደንቦች መከተል አልተሳካም
- አስፈላጊው የሕክምና ተቆጣጣሪ ሳይኖር በሠራተኛው, በነዋሪው ወይም በሌላ ባለሙያ የሚቀርቡ አገልግሎቶች
የማጣራት ስህተቶች ለበርካታ ምክንያቶች ሊደረጉ ይችላሉ.
- የጊዜ ግፊት እና / ወይም እገዳዎች
- ትኩረትን የሚስብ
- የ ኮድ ኮድ ተሞክሮ
- የሰው ስህተት
- የሐሳብ ልውውጥ አለመኖር
- ጊዜ ያለፈባቸው ታካሚዎች ቅፅ
እነዚህ ምክንያቶች ብዙውን ጊዜ ያልታሰበቡ ናቸው, ነገር ግን ስህተቶች በተለመደው መሰረት በሚሰሩበት ወቅት አቅራቢዎች የወሲብ ጥያቄን በሚጥሱ የአሰራር ሂደቶች ላይ ጥሰዋል ተብለው ሊወሰዱ ይችላሉ. ማጭበርበር አንዳንዴ ከአደገኛነት ጋር ግራ ይጋባል. አላግባብ መጠቀሚያ እቃ ያልሆኑ አቅርቦቶች ወይም አገልግሎቶች ያልተጠበቁ የሂሳብ አከፋፈል ነው. የማጭበርበር ወይም የማጎሳቆል መታወቂያ የተሰጣቸው አራቱ የተለመዱ ቦታዎች:
- ለሕክምና ቁሳቁሶች መክፈል ፈጽሞ አልተሰጠም
የሜዲኬር ማጭበርበር በጣም የተለመደው አካባቢ ለረጅም ጊዜ የሕክምና ቁሳቁሶች (DME) ሂሳብ መስጠት ነው. DME ለማንኛውም የሕመምተኛ የሕክምና ወይም አካላዊ ሁኔታ አስፈላጊ የሆነውን ማንኛውንም የሕክምና መሣሪያን ያመለክታል. የተሽከርካሪ ወንበር, የሆስፒታል አልጋዎች እና የዚህ አይነት መሳሪያዎችን ያካትታል. A ገልግሎት ሰጪው ለታካሚው መድኃኒት ያልደረሰውን መሳሪያ ለሜዲኬር ይከፍላል. የሞተር ስፒትነሮች በተለይም ለሜዲኬር ማጭበርበሪያዎች በጣም ታዋቂ ናቸው.
- የአገልግሎት ሂሳብ አከፋፈል ፈጽሞ አልተከናወነም
በዚህ ሁኔታ, አቅራቢው ለፈተናዎች, ህክምናዎች ወይም ሂደቶች ፈጽሞ ያልፈጸሙ ናቸው. ይህ አንድ ታካሚ የተቀበለው እና በጭራሽ የማይታወቅባቸው የምርመራዎች ዝርዝር ውስጥ ሊገባ ይችላል. አገልግሎት ሰጪዎችም አላስፈላጊ የሆኑ ምርመራዎችን ወይም አገልግሎቶችን ለማከል እንዲረዳቸው የምርመራ መርጃዎችን ማጭበርበር ይችላሉ.
- የማሳደጊያ ክፍያዎች
ተጨማሪ ክፍያ ለማስከፈል ወይም ከፍተኛ ወለድ ተመላሽ መጠን ለመውሰድ የተደረጉትን የአገልግሎት ደረጃዎች ወይም የአፈፃፀም ደረጃን ማቃለል እንደ አስመስሎ መጻፍ ይቆጠራል. የኮንትራክተሩ አገልግሎት የሚከናወነው በሜዲኬር የተሸፈነ አገልግሎት በማይሰጥበት ወቅት ሲሆን አገልግሎት አቅራቢው የተሸፈነውን የአገልግሎት ክፍያ ይከፍላል.
- ጥቅል ማቃጠል
አንዳንድ አገልግሎቶች ሁሉን ያካተተ እንደሆነ ይቆጠራሉ. ብሩን ማዋሃድ እንደ ነጠላ ቻርጅ የሚቆጠር ሂደቶች ለብቻ የሚፈጸሙ ሂደቶች ክፍያ ነው. ለምሳሌ, ሁለት ለክፍላቸው የማሞግራም ማሞግራሞች (ዳይሬክተሮች) የሚከፈለው ለ 2 ሁለት ፊርማ ማሞግራም (ማሞግራም) ምርመራ ከማድረግ ይልቅ.
የኮድ የማስወገጃ ጥያቄዎች በተገቢው ሁኔታ ኢንሹራንስ ክፍያው የሕመምተኛውን ሕመም, ሕመም ወይም ቁስለት እና ሐኪሙ ለሚያካሂደው የሕክምና ዘዴ እንዲያውቅ ያስችለዋል. የጥያቄ ስህተቶች የሚከሰተው በተሰጠበት ጥያቄ ላይ የተሳሳተ ምርመራ ወይም የአሰራር ሥነ ስርዓት ጋር ለመድን ዋስትና ኩባንያ በሚቀርቡበት ጊዜ ነው. ትክክለኛ ያልሆነ የድረ-ገጽ ኮድ ብዙ አሉታዊ ውጤቶችን ሊያስከትል ይችላል. የሕክምና ኮምፒዩተር የህክምና ኮድ መስፈርቶችን ለመጣስ የሚከለክለው ስርዓተ-ጥለት ስርዓት መዘርጋት በጣም አስፈላጊ ነው.