የኢንሹራንስ ማካካሻ በሂሳብ ትክክለኛነት ላይ የተመሰረተ ነው
የሕክምና ኮድ ማስተካከያ የኢንሹራንስ ማካካሻ እና የባለሙያ መዝገቦችን ለመጠበቅ ዋናው ነገር ነው. የኮድ የማስወገጃ ጥያቄዎች በተገቢው ሁኔታ ኢንሹራንስ ተከፋይ ለታካሚው ሕመም ወይም ጉዳት እና የሕክምና ዘዴው እንዲያውቅ ያስችለዋል.
የሕክምና ውህደት ክስዎች (ኢንሹራንስ ኩባንያዎች) ኢንሹራንስ የተጠቀሙበት ሂደቱን ለመመርመር እና ሂደቱን መልሶ መከፈል, መከልከል ወይም መቀነስ አለመሆኑን ለመወሰን ነው.
በአጻጻፍ ውስጥ ስህተት ካለ, የይገባኛል ጥያቄው ውድቅ እንዲሆን ሊያደርግ ይችላል. ምርመራው ወይም የአሰራር ሂሳብ የሚከፈልበት ኢንሹራንስ ኘሮግራም አይሸፈንም, ወይም አስቀድሞ የተወሰነ አካል ቢሆንም, በከፊል ሽፋን ሊደረግበት ይችላል.
በዚህ ምክንያት አቅራቢው ለተሰጠው አገልግሎት ሙሉ ክፍያ ሊከፈል ስለማይችል, ወይም ለታካሚው ከኪስ ውስጥ አገልግሎቱን ለመክፈል ሳይታሰብ በሽተኛውን ሊያገኝ ይችላል.
ከመጠን በላይ መቁረጥ እና ድብደባ
እንዲሁም ትክክል ባልሆኑ የሕክምና ኮዶች ላይ ሕጋዊ እና የገንዘብ ምክንያቶች ሊኖሩ ይችላሉ. ከመጠን በላይ መቆየትን (ኮንሶሊንግ) ኮዱን ሪፖረት ነው. ይህ እንደ ማጭበርበር እና በህግ እና የገንዘብ ቅጣቶች ወደ ክስ ሊያስከትል ይችላል.
የተቃራኒው ችግር የኮንትራቱን ቅደም ተከተል የማያስከትል ሂደት ነው. ይህ ለአገልግሎት አቅራቢው ገቢ በማጣት ላይ ያስከትላል.
ለክራይቦቹ ጥያቄዎች አስፈላጊው መሠረታዊ መረጃ ICD (የዓለም አቀፍ የአለርጂ መድሃኒቶች) ኮድ ነው, በሌላ መልኩ ደግሞ የምርመራ መስመሮች (CIS).
የመመርመር እና የማስፈጸሚያ ደንብ
የስነምግባር ኮዶች ለታካሚ ህክምና የሚሰጠውን ምርመራ, ምልክት, ሁኔታ, ችግር ወይም አቤቱታ ለመግለጽ ጥቅም ላይ ይውላሉ.
ምርመራው ለጉብኝት ከፍተኛውን የከፍተኛው ደረጃ መከታተል አለበት.
በአጠቃላይ የ ICD ኮዶች ከጤና ኤጀንሲ ኮሙኒኬሽን ኮርሲንግ ሲስተም (HCPCS) ጋር ተመሳሳይ ናቸው. የ HCPCS ኮዶች በሶስት ደረጃዎች ተወስነዋል.
- ደረጃ I CPT (የአሁኑ የሥራ ሂደት) ኮዶች በ 5 ዲጂት ቁጥሮች የተገነቡ እና በአሜሪካ የሕክምና ማህበር (AMA) የሚቀናበሩ ናቸው. CPT ኮዶች በሀኪሞች ወይም በሌላ ፈቃድ ባለሞያዎች የታዘዙትን የሕክምና አገልግሎቶችን እና ሂደቶችን ለመለየት ጥቅም ላይ ይውላሉ.
- ደረጃ II HCPCS የ A ንድ ፊደል ፊደል ሲሆን አራት ቁጥሮች ቀጥሎ ያሉት ሲሆን በሜዲኬር እና ሜዲኬድ A ገልግሎቶች (ሲኤምኤስ) ማዕከላት ይመራሉ. እነዚህ ኮዶች እንደ አምቡላንስ አገልግሎት, ረጅም የሕክምና መሣሪያ እና ፋርማሲ የመሳሰሉትን ያለ ሐኪሞች ያደርጓቸዋል.
- ደረጃ III ኮዶች የ W, X, Y ወይም Z ቁጥር ያላቸው የአራት-አሃዝ ቁጥሮችን ይይዛሉ. አለበለዚያ ግን የአካባቢው ኮዶች በመባል የሚታወቁት, እነዚህን መለኪያዎች ለመለየት ደረጃ I ወይም ደረጃ II ኮድ በሌሉበት እንደ ተለያዩ ኮዶች ጥቅም ላይ ይውላሉ.
በጣም ውስብስብ የሆኑት ኮዶች DRG (የዲያግኖስቲክስ ተዛማጅ ቡድኖች) ናቸው. DRGs ጥምር combinations ናቸው:
- ምርመራ
- ሂደቶች
- ቅጠሎች
- ምልክቶቹ
- ቀደም ሲል የነበሩ ሁኔታዎች
- ዕድሜ እና ጾታ
የመድሃኒት እቃዎች (ኬዲዎች) በሆስፒታል ውስጥ የይገባኛል ጥያቄዎችን ለማቅረብ ብቻ ያገለግላሉ ብዙ ዋስትና ሰጪዎች በ DRG መሠረት ይከፍላሉ, ስለዚህ የሁሉም አካላት ትክክለኛነት ለ ተገቢ ተገቢ ክፍያ ተመላሽ ነው.
ትክክለኛ ጥያቄ በበርካታ ክፍሎች ላይ የተመሰረተ ነው. በዓመታዊ የዲጂታል ለውጦችን ወቅታዊ ሁኔታ መከታተል, የተለመዱ የዲጂት መመሪያዎችን ተከትሎ እና ዝርዝር የሕመምተኛ መዝገቦችን በመከተል የሕክምና ጥያቄዎች ትክክለኛ መሆናቸውን ለማረጋገጥ ቀላል መንገዶች ናቸው.