የሕክምና ጥያቄዎ የሚከፈልበት የመጀመሪያ እርምጃ የሕመምተኛ ምዝገባ መረጃን ማግኘት ነው. ትክክለኛ ታካሚ ማንነትን ለመለየት አለመቻል, የስነ-ህዝብ ወይም የኢንሹራንስ መረጃን ለመቃወም ወደ አለመግባባት ሊያመራ ይችላል. የሕክምና ክፍያ መጠየቂያ ጥያቄዎችን ውድቅ የተደረገበት አንድ ቁጥር የኢንሹራንስ ዋስትና አለመረጋገጥ ነው. ምክኒያቱም የኢንሹራንስ መረጃው በማንኛውም ጊዜ, ለወትሮው ህመምተኛም ቢሆን ሊለወጥ ስለሚችል, አቅራቢው በእያንዳንዱ እና በእያንዳንዱ ጊዜ አገልግሎት አቅራቢው የአባል ጉዳዩ ብቁነት ማረጋገጥ አስፈላጊ ነው.
የምዝገባ ቅጽ ሞዴል ይፍጠሩ
ይህ የምዝገባ ቅፅ የምርመራ ቅጽ መሙላት ሲኖርበት የሕክምና ጽ / ቤት ሊካተተ የሚገባውን መረጃ ይዘረዝራል. የምዝገባ ፎርሙያዎን በማዘጋጀት ሲዘጋጁ, በብጁ ምዝገባ ፎርም ላይ ማካተት ያለባቸውን ነገሮች በተመለከተ ለማካተት ወይም መረጃዎችን ለመጨመር የሚከተሉትን መረጃዎች ይጠቀሙ.
የምዝገባ ፎርም ላይኛው ክፍል ላይ ያለውን ተግባርዎን ይግለጹ
ስለ እርስዎ ፋሲሊቲ እና አገልግሎት አቅራቢው የሕመምተኞች ምዝገባ ፎርም አናት ላይ ያቅርቡ እና ቀኑን ያካትቱ.
- የእርስዎ ስም
- የዛሬ ቀን
- የ PCP ስም
የምዝገባ ፎርም ለበሽተኞች መረጃ ክፍል
የመጀመሪያው ክፍል የታካሚውን የግል መረጃ ማካተት አለበት.
- የአባት ስም, መጠሪያ ስም እና መሃከለኛ የመጀመሪያ
- የጋብቻ ሁኔታ
- የማህበራዊ ዋስትና መለያ ቁጥር
- የልደት ቀን
- ወሲብ
- አካላዊ አድራሻ, የፖስታ አድራሻ, ከተማ, ግዛት, እና ዚፕ ኮድ
- የቤት ስልክ ቁጥር እና የተንቀሳቃሽ ስልክ ቁጥር
- አሰሪ, ሥራ እና የአሠሪ ስልክ ቁጥር
ለበሽታ መረጃ ክፍል, አማራጭ መረጃ
- የ ኢሜል አድራሻ
- የመጥቀስ ሐኪም ስም, የቢሮ ስም ወይም ሆስፒታል
- ሌሎች የቤተሰብ አባላትም በተግባራቸው ታይተዋል
- ቅጽል ስም ወይም የቀድሞ ስም
የምዝገባ ፎርም ኢንሹራንስ መረጃ ክፍል
ይህ ክፍል ለህክምና ማጓጓዣ እና ለታካሚው የሕክምና ጥያቄ በትክክል ለማስገባት የኢንሹራንስ መረጃ ማካተት አለበት. ይህ ክፍል በእያንዳንዱ ጉብኝት ወይም አገልግሎት በሚሰጥበት ጊዜ ይህ ክፍል መገምገም እና ዘመናዊ መሆን እንዳለበት ያስታውሱ.
- ኃላፊነት የተሰጠው የፓርቲ ስም
- ኃላፊነት የተያዘበት የትውልድ ቀን
- ኃላፊነት የተሰጠው የፓርቲ አድራሻ
- ኃላፊነት የተያዘ የፓርቲ ስልክ ቁጥር
- ኃላፊነት ያለበት የፓርቲ አሰሪ, ሥራ እና የአሠሪ ስልክ ቁጥር
- የዋና ኢንሹራንስ ስም
- የተመዝጋቢው ስም
- የደንበኝነት ተመዝጋቢ የማህበራዊ ዋስትና ቁጥር
- የተመዝጋቢው የልደት ቀን
- የተመዝጋቢው የፖሊሲ ቁጥር
- የተመዝጋቢው የቡድን ቁጥር
- የታካሚው ከተመዝጋቢው ግንኙነት ጋር
- ሁለተኛ የኢንሹራንስ ስም
- የተመዝጋቢው ስም
- የደንበኝነት ተመዝጋቢ የማህበራዊ ዋስትና ቁጥር
- የተመዝጋቢው የልደት ቀን
- የተመዝጋቢው የፖሊሲ ቁጥር
- የተመዝጋቢው የቡድን ቁጥር
- የታካሚው ከተመዝጋቢው ግንኙነት ጋር
በአስቸኳይ የምዝገባ ቅጽ ውስጥ
ይህ ክፍል ታካሚው ሊገኝ በማይችልበት ወቅት በሽተኛውን ቤት ውስጥ የማይኖሩ ከሆነ ጓደኛው ወይም የቤተሰብ አባል ማካተት አለበት.
- የጓደኛ ወይም የቤተሰብ አባል ስም
- ከሕመምተኛው ጋር ያለ ግንኙነት
- የቤት ስልክ ቁጥር
- የሞባይል ወይም የሥራ ስልክ ቁጥር
የምዝገባ ፎርም ለህክምና ክፍል
የመጨረሻው ክፍል ህክምናን, ጥቅማዎችን ማስተላለፍ እና የመረጃ ፍቃድ መስጠትን ለመፈቀድ ወይም ለማጽደቅ የሕመምተኛ ፊርማዎችን ማግኘት ነው.
በቀጣዩ እና በሚከተሉት ዓረፍተ-ነገሮች የፊርማ መስመርን ያካትቱ:
ከላይ የጠቀስኩት መረጃ በእውቀቴ ጥሩ ነው.
- በፍጥነት እና ተገቢ በሆነ የህክምና ክብካቤ (ራሳቸው) ላይ ለሀኪሞች (የአንተ ልምድ ስም) መድሃኒት እንዲሰጡ ፈቀዳለሁ.
- የእኔ የጤና ኢንሹራንስ ኩባንያ ወይም የሶስተኛ ወገን ወጭን የእኔን የዋስትና ድጐማ በቀጥታ እንዲከፍሉ (በትርጉም ስምዎ) እንዲጠቀሙ እፈቅዳለሁ.
- የመድን ዋስትና ጥያቄዬን ለማስኬድ የሚያስፈልጓቸውን መረጃዎች በሙሉ ለመልቀቅ (የአሠራር ስምዎን) እሰጣለሁ.
- የመድን ሽፋን ከተከፈለ ወይም ከተከለከለ በኋላ ምንም እንኳን የኢንሹራንስ ክፍያው ከተከፈለ ወይም ሙሉ ክፍያ ካልፈጸመው ሂሳቡ ውስጥ የቀሩ ማንኛውም የገንዘብ መጠን እኔ በገንዘብ ረገድ ተጠያቂ እንደማይሆን እገነዘባለሁ.
የምዝገባ ፎርምዎን በማዘጋጀት ላይ
እርጅናን ያጡ ሰዎች ለማንበብ በበቂ ቅርጸ-ቁምፊ መጠን ፎርማትን ማተምዎን እርግጠኛ ይሁኑ. ደንበኞችዎ የተጨበጠ የእጅ ጽሁፍን መጠቀም ሳያስፈልጋቸው መሌሶቹን በግልጽ መጻፍ እንዲችሉ በቂ መስመሮችን ይፈቅዳል. ይህ ሁለት ወይም ከዚያ በላይ ገጾች ያሉት ፎርም ሊሆን ይችላል, ጥያቄዎቹ እና መልሶች ሊነበብ እንደሚችሉ ያረጋግጣል.