በሚሳተፉበት እና በማይሳተፉ የሕክምና አገልግሎት አቅራቢዎች መካከል ያሉት ልዩነቶች
በ (ተሳታፊ) እና ባልተሳተፉ (ልዩነት) አቅራቢዎች መካከል ስላሉ ልዩነቶች ይማሩ. የጤና አጠባበቅ አቅራቢ ከኢንሹራንስ ኩባንያዎች እና ከሌሎች ተከፋዮች ጋር ውል ለመግባት ሊመርጥ ይችላል, ነገር ግን ለንግድ እና ለታካሚዎቻቸው ጥቅሞች እና ማናቸውንም ጥቅሞች አሉት.
በ (አቅራቢዎች) ተሳታፊ
"በማካተት ወይም በማሳተፍ አገልግሎት ሰጪዎች ሐኪሞች ወይም ሌሎች የጤና ኢንሹራንስ አቅራቢዎች ከአንድ የዋስትና ክፍያ ተጠቃሚ ጋር ስምምነት ያላቸው ናቸው እነዚህ ስምምነቶች ለሁለቱም ለተጠቃሚው እና ለአቅራቢው የተሳትፎ ውሎችን እና ሁኔታዎችን ይደነግጋሉ.
ከገቡ ኢንሹራንስ አቅራቢዎች ጋር ለመስማማት ወይም ከቢዝነስ አቅራቢዎች ጋር የኮንትራት ውል በመፈጸም ላይ ያሉ ጥቂት ጥቃቶች አሉ. ከሁሉም በላይ, አገልግሎት አቅራቢዎች በተከራካሪው ደንብ በተወሰኑ ሕጎች እና ደንቦች መገዛት አለባቸው:
የታካሚ እንክብካቤ አገልግሎቶች
በ A ገልግሎት ሰጪውና በከፈሉ መካከል ያለው የስልክ ህክምና A ገልግሎት ክፍል የሕክምና አስፈላጊነትን E ና A ጠቃቀምዎን የሚመለከት መረጃን ያካትታል. እያንዳንዱ አከፋፈሉ በመደበኛ ፍቺ መሠረት የራሳቸው የሆነ የሕክምና አስፈላጊ ትርጉም ሊኖራቸው ይችላል "በተለይም በሕክምናዊ መረጃ እና በጤና እንክብካቤ መስፈርቶች መሠረት ተፈላጊ እና ተገቢ የሆኑ አገልግሎቶችን ህመም ወይም ጉዳት ወይም; ታካሚን ጤንነት የሚያጎለብቱ ወይም የሌሎቹን አለመኖር ታካሚውን ሊጎዳ የሚችል ህክምና, አገልግሎቶች ወይም እንቅስቃሴዎች ናቸው.
የዩሊቲንግ ማኔጅመንት መስፈርቶች ለቅድመ-ማረጋገጫ, ለቅድመ-ፈቃድ ወይም ለድህረትን ጥራት እና ወጪ ቆጣቢነት ለማረጋገጥ ተብሎ የተመደቡ ሌሎች መመዘኛዎችን ያመለክታሉ.
የታካሚ ኃላፊነት
ሁሉም ተከራዮች በሽተኛው ለተወሰነ የሕክምና ክፍያው ተጠያቂ እንዲሆን ይጠይቃሉ. ይህ የበሽተኛ ኃላፊነት በተቀናጀ, በመክፈል እና በኮንትራክተር መጠን የተወከለ ነው. በሰጪውና በተሳታፊው አቅራቢ መካከል ያለው ስምምነት በተጨማሪ አቅራቢው የታካሚውን ሃላፊነት ለመውሰድ እያንዳንዱን ጥረት ለማድረግ መሞከሩ አስፈላጊ መሆኑን ያመለክታል.
የማስከፈያ መስፈርቶች
የሂሳብ አከፋፈል ግዴታዎች በአቅራቢው እና በተሰጠው የአገልግሎት አቅራቢ ስምምነት ላይ በተገለጹት ውሎች ሊለያዩ ይችላሉ. እነዚህ መስፈርቶች የኮድ መረጃን, የጥያቄዎችን ሂደት, የይገባኛል ፎርሙ ላይ መረጃ, ወቅታዊ ፋይልን, የህክምና መዝገቦችን እና ሰነዶችን, የይግባኝ መመሪያዎችን እና የወጭ ማስመለሻ ዝርዝሮችን ይነግሩታል.
ተሳታፊ የሚሰጠውን አገልግሎት አቅራቢ መሆን ወይም አለመወሰን በሠራተኛ ላይ የሚወሰን እና የድርጅቱን ግቦች ለማሳካት ምን ያህል ጠቃሚ እንደሚሆን ይወሰናል.
የማያገለግል (ፓሮ-ባይ) አቅራቢዎች
ማይግራንት ያልሆኑ ወይም ያልታወቁ አገልግሎት ሰጪዎች ከህክምና አቅራቢዎች በተለየ ሁኔታ ከአንድ የተወሰነ የኢንሹራንስ ተከፋይ ጋር ለመስማማት ያልተስማሙ ሐኪሞች ወይም ሌሎች የጤና አገልግሎት ሰጪዎች ናቸው. እንዲሁም ከኔትወርክ ውጭ አገልግሎት አቅራቢዎች ሊጠሩ ይችላሉ.
በመሳተፍ እና በማያሳዩ ተሳታፊዎች መካከል ያለው ዋና ልዩነት አጠራጣሪ አይደለም. ተሳታፊ ላለመሆን የሚመርጡ አቅራቢዎች ከመድንዋው ደመወዝ ክፍያ ሊያገኙ እንደሚችሉ ዋስትና አይኖራቸውም.
ሕመምተኛው ጥቅማጥቅሞች ማመልከቻ ቅጽ መፈረም
የጥቅማጥቅ ቅፅ / ፎርሙ / ፎርም ማለት ታካሚው ለህክምና, ለህክምና ወይም ለሆስፒታል በቀጥታ ክፍያ ለመፈጸም የሕመምተኛውን የኢንሹራንስ ኩባንያ ክፍያ ይፈጽማል.
የጥቅማቱ ጥቅማጥቅሞች A ንድ A ገልግሎት ሰጪ A ገልግሎት ሰጪ A ገልግሎት ሰጪዎች A ገልግሎቶች ለመመለስ ዋስትና E ንደማይሰጣቸው A ገልግሎት ሰጪው ለጠቅላላው ክፍያዎች ክፍያ ለመቀበል መስፈርት ያሟሉ ይሆናል. ተሳታፊ ያልሆኑ ተሳታፊዎች ኮንትራቱ ካልተደረገባቸው በስተቀር ሁሉንም የአጠቃላይ ክፍያዎችን ለማስተካከል ወይም ለማስቀረት አይገደዱም.
ለሜዲኬር ታካሚዎች የሥራ መድሃኒቶችን ለመቀበል የሚመርጡት ከለላ ያልሰጡ አገልግሎት ሰጪዎች በተለይ ለየት ያሉ ሁኔታዎች ሊኖሩ ይችላሉ. ሜዲኬር ያልተቀበሉት አገልግሎት ሰጪዎች ያልተፈቀደላቸው እንደ ሙሉ ክፍያ እንዲቀበሉት ይጠይቃል.
ያለአንዳች ድጋፍ ሰጪ አካል ሌላ ጉዳት የሚያደርስበት ሕመምተኛ ተሳታፊ አገልግሎት ሰጪዎችን ብቻ እንዲጠቀሙ በሚያደርጋቸው መድኃኒት ኩባንያዎች ተበረታተዋል. ይህ ተሳታፊዎች ለተሳተፉ አቅራቢዎች ሊዘነጉ ከሚችሉ ታካሚዎች ቁጥር ምክንያት ይህ ለአቅራቢው የተወሰነ ሊሆን ይችላል.