የሕክምና መዝገቦችን (patient health records) በማዳን, በማከማቸት, ስለአጠቃቀሙ እና ስለ በሽተኛ መዝገቦች በመጋራት የጤና ተንከባካቢ ግለሰቦች በሽተኞችን ለማዳን በኤሌክትሮኒካዊ የጤና መዝገብ (EHR) በኩል እንዲሠራ ማድረግ. የኤሌክትሮኒክስ የጤና መዝገብ ከመነሳቱ በፊት, ሐኪሞች የ SOAP ቅርፀትን እንደ ትክክለኛ ሰነድ አድርገው ይጠቀሙ ነበር.
1 -
የኤሌክትሮኒክ የጤና መዝገብየህክምና መዝገብ የአንድ የታካሚ ህክምና ታሪክ እና እንክብካቤዎች ስልታዊ ሰነድ ነው. አብዛኛውን ጊዜ የመታወቂያ መረጃ, የጤና ታሪክ, የሕክምና ምርመራ ውጤቶች እና የክፍያ አከፋፈል መረጃዎችን ያካተተ የታካሚውን የጤና ጥበቃ መረጃ (PHI) የያዘ ነው. አንድ የህክምና መዝገብ የሚከተሉትን ያካትታል:
- የታካሚ ስነ-ሕዝብ
- የፋይናንስ መረጃ
- ስምምነት እና የፈቀዳ ቅጾች
- የሕክምና ታሪክ
- የሂደት ማስታወሻዎች
- የሐኪሞች ትዕዛዞች እና መድሃኒቶች
- ምክሮች
- የቤተሙከራ ሪፖርቶች
- የሬዲዮሎጂ ዘገባዎች
- የነርስ ማስታወሻዎች
- የመድኃኒት ዝርዝር
- HIPAA የግላዊነት ድርጊቶች ማሳሰቢያ
የ SOAP ቅርፀትን የሚጠቀም የሕክምና መዝገብ አካል የእድገት ማስታወሻዎች ክፍል ነው. SOAP ቁሳቁሶች, ግብ, ግምገማ, እቅድ. የሶፕቲክ ፎርማት አሁንም በተለመደው የህክምና መዝገቦች ውስጥ ጥቅም ላይ እንደዋለ የኤሌክትሮኒካዊ የጤና መዝገብ ሊጠቀም ይችላል.
2 -
S ወሳኝ ነገር ነውS ወሳኝ ነገር ነው
የትምህርታዊ ማስታወሻዎች የሕመምተኛውን ወይም የሕክምና ዕቅዱን ሁኔታ እንዴት እንደሚመለከቱት ለታየኛው ሃሳቦች እና ስሜቶች ይዛመዳሉ. ይህ መረጃ በታካሚው የመፍትሄ እቅድ ወይም በወቅቱ ህመም ላይ ለሚነሱ ጥያቄዎች ምላሽ መስጠት አለበት.
የጉዳይ መረጃዎች የሚከተሉትን ያካትታሉ:
- ያለፈው የህክምና ታሪክ
- አሁን ያለውን በሽታ ታሪክ
- የሕመም ምልክቶችን ክለሳ
- ማህበራዊ ታሪክ
- የቤተሰብ ታሪክ
3 -
O ዓላማ አለውO ዓላማ አለው
የማሳወቂያ ማስታወሻዎች ከሕመምተኛው አስፈላጊ ምልክቶች, ሁሉም የአካላዊ ምርመራ አካላት, የአካል ምርመራ ውጤቶች, የኤክስሬይድ እና ሌሎች በሽተኞችን በሚጎበኙበት ወቅት የተደረጉ ሌሎች ምርመራዎች ናቸው.
የግብዓት መረጃ የሚከተሉትን ያካትታል:
- የአየር ሙቀት መጠን, የደም ግፊት, የልብ ምቱን እና የመተንፈስን ስሜት
- አጠቃላይ ገጽታ
- ውስጣዊ የአካል ክፍሎች, ጅራቶች, እና የጡንቻኮስክሌትር ሁኔታዎች
- የነርቭ እና የአእምሮ ህመም ሁኔታዎች
- በልዩ ሁኔታ ላይ የተመሠረተ ሌላ መረጃ
4 -
ለግምገማ ብቻ ነውለግምገማ ብቻ ነው
የግምገማ ማስታወሻዎች በሽተኛውን የጤና ሁኔታ, የአኗኗር ዘይቤ, ወይም የምርመራውን ውጤት የሚያመጣውን የጋራና ዓላማዊ መረጃን በአንድነት ያጠናክራል. ግምገማው ከህክምና ባለሙያው የመጨረሻው ጉብኝት ጀምሮ የበሽተኛው መሻሻልን አጠቃላይ እይታ አካትቷል.
የግምገማ መረጃ የሚከተሉትን ያካትታል:
- ዋና ዋና ምልክቶች እና ምርመራ
- የታካሚ እድገት
- ልዩነት ምርመራ
- የታካሚውን እና መሰረታዊ ሁኔታ የቀረበበት መግለጫ
5 -
P ለዕቅድ ነውP ለዕቅድ ነው
የፕላን እቅዶች በምዘናው ማስታወሻዎች ላይ ተመስርተው ለድርጊታቸው ይመለከታሉ. የታቀዱት ወረቀቶች ታካሚውን ለማከም ወይም የሚያሳስባቸውን ነገር ለማስረዳት ሐኪሙ የታሰበውን ወይም የታዘዘውን ያጠቃልላል. ይህ ለታመሙ ለታካሚዎች የተለያዩ አገልግሎቶች የሕክምና ባለሙያዎችን ዝርዝር ያካትታል.
የፕላን መረጃ የሚከተሉትን ያካትታል:
- የቤተሙከራ ፍተሻ
- የሬዲዮሎጂ አገልግሎቶች
- ሂደቶች
- የመተላለፊያ መረጃ
- መድሃኒቶች ወይም OTC መድኃኒቶች
- የታካሚ ትምህርት
- ሌላ ሙከራ
6 -
የሕክምና ስህተቶችን ለመከላከል SOAP መጠቀምየሕክምና ስህተቶች በህክምና ቢሮ ውስጥ የሚከሰቱባቸው ብዙ ምክንያቶች አሉ. አብዛኛዎቹ ልምዶች ስርዓቶች አላቸው, ወይም ስህተቶች እንዳይከሰቱ የሚያስችል ስርዓት ሊኖረው ይገባል, ግን ደካማ መግባባት የሕክምና ስህተቶች ሲተገበሩ የሕክምና ስህተቶች የሚከሰቱበት ቁጥር ነው. የታካሚ ድርጊቶችን ለመለዋወጥ ከሁሉ የተሻለ መንገድ የሆነውን የሕክምና ቢሮ ሰራተኞች, ነርሶችና ሐኪሞች አስፈላጊውን ሰነድ ማወቅ አለባቸው.
ዶክዩመንቶች ምልክቶችን, ምርመራን, እንክብካቤን, ህክምናን እና መድሃኒቶችን ብቻ ሳይሆን የጤና እና የደህንነት መረጃዎችን ጨምሮ የህክምና ስህተቶችን ለመከላከል ውጤታማ ናቸው. ቀደም ብሎ ስህተቶችን እና የባለሙያ ጭንቀቶችን እንኳን ለማስታወስ መታወስን ያስታውሱ. ሁሉም ስህተቶች ሊወገዱ አይችሉም, ነገር ግን መረጃው በትክክል ከተመዘገበው, የጤና ተንከባካቢዎች ጠቃሚ የሕክምና ክስተቶች ከመከሰታቸው በፊት ስህተቶችን መለየትና ማስተካከል ይችላሉ.
ያልተሟላ ወይም የተሳሳተ የደህነት መዝገቦች እና የመረጃ ልውውጥዎች ለህክምና ተቋሙ እና ለታካሚዎቹ ከባድ ችግሮች ሊሆኑ ይችላሉ. አንድ ያልተገለጸ አንድ ወሳኝ መረጃ አሰቃቂ ውጤቶች ሊያስከትል ይችላል. ምንም እንኳን አንዳንድ ብልሽቶች ሊወገዱ የማይችሉ ቢሆንም, ጥሩ የሐሳብ ልውውጥ ለታካሚዎች እና ለህክምና ተቋማት የተሻሉ ውጤቶችን ያስገኛል.