የይገባኛል ጥቆማዎችን መረዳት

የጤና ዋስትና ኩባንያዎች የይገባኛል ጥያቄዎችን በተመለከተ

የይገባኛል ጥያቄ ውሣኔ የሚያመለክተው የአባልነት ድጎማው በሕክምና ጥያቄ ከተሰጠ በኋላ የአሰሪው ክፍያን ወይም የገንዘብ ሀላፊነትን ነው.

የጤና ኢንሹራንስ ኩባንያዎች ሂደት እና ዳኝነት የማግኘት ጥያቄ

የጤና ኢንሹራንስ ኩባንያ የይገባኛል ጥያቄውን ተቀብሎ በመጀመሪያ ሂደቱ ግምገማ ይጀምራል. ይሄ የተለመዱ ስህተቶች እና የጎደለ መረጃን ይፈልጋል.

የታካሚ ስም ፊደል ወይም የጎደለ የምርመራ ኮድ አይነት ችግር ከተገኘ, የይገባኛል ጥያቄው ውድቅ ሆኖ በያዘው ትክክለኛ መረጃ እንደገና እንዲተከል ሊደረግ ይችላል. የይገባኛል ጥያቄዎቹ በኤሌክትሮኒክ መንገድ የሚቀርቡ ከሆነ, የመጀመሪያ ሂደቱ በሶፍትዌር ሊከናወን ይችላል እናም ያልተሟሉትን ወይም ስህተቶች ያሉባቸው ይመስላሉ.

በመቀጠል, ከገቢው የመድን ሽያጭ የክፍያ ትዕዛዞች ዝርዝሮች ላይ ጥያቄውን ለመመርመር ከግምት ይገባል. የሥርዓቱ እና የምርመራ ኮዶች ምርመራ ይደረግባቸዋል, እና የሀኪሙ NPI አመሳካች ተመርጧል. እዚህ ላይ, የይገባኛል ጥያቄው ከተላለፈ, ሊከፈል ይችላል, እንዲሁም የመልቀቂያ ምክር ለሐኪሙ እና ለታካሚው ሊሰጥ ይችላል.

አንዳንድ የሕክምና ባለሙያዎች የሕክምና ባለሙያዎችንና የሕክምና ዶክሜንት የሚያካትቱ የሕክምና ምርመራ አድራጊዎችን ለመገምገም ይላካሉ. ይህ ጤንነታቸው አስፈላጊ መሆኑን ለማረጋገጥ ያልተዘረዘሩ ሒደቶች ውስጥ ሊኖሩ ይችላሉ.

ይህ የሂደቱ ክፍል የሕክምና መዝገቦችን ስለሚያካትት ተጨማሪ ጊዜ ሊወስድ ይችላል.

የክፍያ ውሳኔዎች ከአቤቱታዎች ጥገኝነት

የይገባኛል ጥያቄዎችን የሚያቀርቡ ሶስት ውጤቶች አሉ. የይገባኛል ጥያቄው ሊከፈልበት ከተወሰነ ሊከፈል ይችላል. ገንዘብ የማይከፈል መሆኑን ከተወሰነ ሊከለከል ይችላል.

የተጠየቀው የአገልግሎት ደረጃ ለህክምና እና የአሠራር ኮዶች ተገቢ እንዳልሆነ በመወሰን ሊቃወስ ይችላል. ከዚያ በኋላ በአቤቱታ መመርመሪያው ተወስኖ ይወሰናል.

የጥፋቶች ምክር ወይም የጥቅማጥቅ ማብራሪያዎች

የይገባኛል ጥያቄዎች በሚሰሩበት ጊዜ, ወጭውን የችሎታውን ዝርዝር ስለ ጥቅማጥቅሞች ዝርዝር ስለ ጥቅማጥቅሞች ወይም የጥፋቶችን ምክር በመስጠት ይነግረዋል.

የሁለተኛ ደረጃ ወይም የሰራተኛ ኢንሹራንስ ኩባንያዎች ያላቸው የይገባኛል ጥያቄ ለዋለባቸው , ለዋነኛ ተከፋይ ችሎት የቀረበው መረጃ በኤሌክትሮኒክ ጥያቄ ውስጥ ለድጎማው ማስተባበር ነው. ይህ መረጃ ማካተት ያለበት:

• ተከፋይ የተከፈለ መጠን መጠን: ከተካፋዩ የሚከፈለው ዶላር
• የተፈቀዯው መጠን-የተፇቀዯው መጠን በባሌዯሩ በፀዯቀው በጠቅሊሊው የይገባኛል ጥያቄ መጠን ጋር እኩሌ ነው
• የተፈቀዯው መጠን-በአቅራቢው የተፈቀዯውን ጠቅሊሊ ክፌያ መጠን የተፇቀዯው መጠን እኩያ ነው.
• የታካሚ ኃላፊነት የገንዘብ መጠን: የታካሚውን የወለድ ድጎማ, ኮብላድ እና የተቀናጀ መጠንን የሚወክል የሕመምተኛ ኃላፊነት ነው.
• የተሸፈነ ገንዘብ መጠን: የተከፈለ መጠን በእያንዳንዱ ባከራይ የተሸፈነው ጠቅላላ ክፍያ መጠን ነው
• የቅናሽ መጠን መጠን የዋናው ተቀናቀኝ የዋጋ ቅናሽ ወይም የውል ማስተካከያ የዶላር ዋጋ

• የግድያ ቀን: የቀረበው አቤቱታ ተከሳሹ እና / ወይም የሚከፈልበት ቀን

አንድ ወረቀት ወይም የታተመ የይገባኛል ጥያቄ በሚያስፈልግባቸው ሁኔታዎች ውስጥ የዋስትና ዋነኛ የኢንሹራንስ መግለጫ ቅጂ ከ UB-04 ወይም ከ CMS 1500 ፎርም ጋር መቅረብ አለበት.