ለተቋማዊ አቅራቢዎች አንድ ወጥ የሂሳብ አከፋፈል ቅፅ
የ UB-04 ተመሳሳይ ደረሰኝ አከፋፈል ቅፅ የይገባኛል ጥያቄ ለክፍያ መጠየቂያ ማቅረቢያ ተቋማት አቅራቢዎች በሚጠቀሙበት ነጭ ወረቀት ፎርሙላ ፎርም ላይ ቀይ ቀለም ነው. ምንም እንኳን በሜዲኬር እና ሜዲኬይድ (Centers for Medicare and Medicaid) (Centers for Medicare) (Centers for Medicare) (Centers for Medicare and Centers of Medicare (CMS)) የተገነባ ቢሆንም, በሁሉም ኢንሹራንስ ተሸካሚዎች የሚጠቀመው መደበኛ ፎርም ሆኗል
ብሔራዊ ዩንዲኬሽን ሒሳብ ኮሚቴ እና የአሜሪካ ሆስፒታል ማህበር ዲዛይን ኦፊሰር UB-04 ኤሌክትሮኒክ የውሂብ ስብስቦች ዲዛይን ያሳድጉ እና ያስተካክላሉ.
የ UB-04 መመሪያን ያትሙታል.
በ UB-04 በመጠቀም ማንን ህጋዊ ክፍያ መጠየቅ ይችላል?
ማንኛውም ተቋማዊ አቅራቢ UB-04 ለሂሳብ አከፋፈል የሕክምና ጥያቄ መጠቀም ይችላል.
- የማህበረሰብ የአእምሮ ጤና ማዕከል
- የአጠቃላይ የተመላላሽ ታካሚ የመልሶ ማቋቋም አገልግሎት
- ዋነኛ የመዳረሻ ሆስፒታል
- የጀርባ በሽታ መከላከያ ተቋማትን ደረጃ በደረጃ ይወስዳሉ
- በፌደራል ደረጃ ብቃት ያለው የጤና ማዕከል
- ኢስቶኮፖፊቲሽቲ ላብራቶሪ
- የቤት ውስጥ የጤና ኤጀንሲ
- ሆስፒስ
- ሆስፒታል
- የህንድ የጤና አገልግሎት አገልግሎት መስጫ
- የሰው ሠራሽ ድርጅቶች
- ሆስፒታሌ የአካላዊ ቴራፒ አገልግሎቶች
- የሥራ-ሙያ ሕክምና አገልግሎቶች
- የንግግር የዶሮሎጂ አገልግሎቶች
- ሀይማኖታዊ ያልሆነ የሕክምና ተቋም
- የገጠር ጤና ክሊኒክ
- ባለሙያ ነርሲንግ ተቋም
UB-04 ን ለማዘጋጀት ጠቃሚ ምክሮች
ቅጹን በትክክል እና ሙሉ በሙሉ ለመሙላት, እነዚህን ነገሮች ይፈትሹ:
- ምን ዓይነት መረጃ እንደሚያስፈልግ ለመወሰን ከእያንዳንዱ ኢንሹራንስ ደረሰኝ ጋር ይነጋገሩ.
- ሁሉም መረጃዎች በትክክል እና በትክክለኛው መስኮች በትክክል መግባታቸውን አረጋግጥ.
- ለታካሚዎና ለ ተመሳሰቢ ታካሚዎች አብዛኛዎቹ መመሪያዎች አንድ ናቸው. የተወሰኑ ዝርዝሮችን ለማግኘት ደረሰኝ መጠቀሚያ መመሪያን ይመልከቱ.
- በኢንሹራንስ ካርድ ላይ በሚታየው መልኩ የታካሚውን ስም ጨምሮ ኢንሹራንስ መረጃን ያስገቡ.
- አስፈላጊ በሚሆንበት ጊዜ ትክክለኛውን የመመርመሪያ ኮድ (ICD-9 ወይም ICD -10 ) እና የአሰራር ኮዶች (CPT / HCPCS) ይጠቀሙ.
- ለአገልግሎቱ አገልግሎት መስጫ ቦታ መስኩ አካላዊ አድራሻ ብቻ ይጠቀሙ.
- ምልክት ካደረጉበት የ NPI መረጃ ማካተት አይርሱ.
ተጨማሪ ዝርዝር መመሪያዎች በ www.cms.gov ወይም www.nubc.org ሊገኙ ይችላሉ
የ UB-04 መስኮች
በ UB-04 ላይ ያሉ ቅጽ 81 መስመሮች ወይም መስመሮች እንደ ቅፅ ተቆጣጣሪዎች ወይም "ኤፍኤ" ይባላሉ. እያንዳንዱ የቅጽ ምድብ የተለየ አላማ አለው.
- የቅፅ ኔፋየር 1 የመክፈያ አቅራቢ ስም, የጎዳና አድራሻ, ከተማ, ግዛት, ዚፕ, ቴሌፎን, ፋክስ እና የሀገር ኮድ
- የቅጽ ዌብ-ሞቢዩተር 2 የሂሳብ አከፋፈል አቅራቢ ለክፉ ስም, አድራሻ, ከተማ, ግዛት, ዚፕ እና መታወቂያ ከፋይል 1 የተለየ ከሆነ
- ፎርሙላ ኔሽን 3 የሕመምተኛ ቁጥጥር ቁጥር እና ለእርስዎ ፋሲሊቲ የሕክምና መዝገብ ቁጥር
- የቅጽ ዞን 4 የክፍያ መጠየቂያ ዓይነት (TOB) ይህ በሀገር አቀፍ የዩኒየል የደንብ ማጽደቅ ኮሚቴ መሠረት በዜሮ የሚጀምር ባለአራት አሃዝ ቁጥር ነው.
- ቅፅ ተቋም 5 የህንጻ ፌዴራል የግብር ቁጥር
- በቅጽበት የቀረበውን አገልግሎት መግለጫ ቀን, እና በ MMDDYY ቅርጸት ላይ የተቀረጸበትን ቅጽ መግለጫ እና መግለጫ ቅጽ .
- ቅጽ ሞካሪ 7 ምንም ጥቅም ላይ አልዋለም
- የቅየራ አቀማመጥ 8 የታካሚ ስም በመጨረሻ, መጀመሪያ, MI ቅርጸት
- ቅጽ 9 ሞግዚት የጎዳና ላይ አድራሻ, ከተማ, ግዛት, ዚፕ እና የአገር ኮድ
- ቅጽ 10 ታካሚ የትውልድ ቀን በ MMDDCCYY ቅርጸት
- የመረጃ አቀራረብ 11 የታካሚ ወሲብ - M, F ወይም U
- የቅየጣ መገኛ 12 መግቢያ ቀን በ MMDDCCYY ቅርጸት
- የቅየራ አቀማመጥ 13 የምዝገባ ጊዜን በሁለት አኃዝ ከ 00 እስከ እኩለ ሌሊት እስከ 23 ለ 11 pm በመጠቀም
- ቅፅ ተቆጣጣሪው 14 የጉብኝት ዓይነት 1 ለድንገተኛ, 2 ለአስቸኳይ, ለመመረጫ 3, ለአራስ ሕፃናት 4, ለአሰቃቂ ሁኔታ 9 መረጃ ለማግኘት አይገኝም.
- ቅፅ ተቋም 15 መነሻ ምንጭ (የመግቢያ ምንጭ)
- የቅየሳ አቀማመጥ 16 የመሸጫ ሰዓት ልክ እንደ መስመር 13 ተመሳሳይ ቅርጸት.
- የቅየሳ አቀማመጥ 17 የ NUBC መማሪያውን ባለ ሁለት አሃዝ ኮዶችን በመጠቀም የመልቀቂያ ሁኔታ.
- የቅጥር ማዕከሉን 18-28 ሁኔታ ለኮንትሪያል እስከ 11 ጊዜ ድረስ ከ NUBC መማሪያ ጋር ያሉትን ባለ ሁለት አኃዝ ኮዶች መጠቀም.
- የቅየሳ ማጣሪያ 29 የተፈጥሮ ሁኔታ (የሚመለከት ከሆነ) የሁለት አኃዝ የምሥክር ወረቀት
- የቅፅ ደካማ 30 ስራ ላይ አልዋለም
- የቅየሳ መደብ 31-34 የተፈጸሙ ኮዶች እና የ NUBC መመሪያዎችን ለኮዶች ይጠቀማሉ
- የቅየራ አቀማመጥ 35-36 የፍላጎት ብዛት እና ቀን በ MMDDYY ቅርጸት
- የቅየራ ማዕከሉ 37 ስራ ላይ አልዋለም
- የቅየሳ ተቆጣጣሪ 38 የተጠያቂነት የፓርቲ ስም እና አድራሻ
- የቅየሳ አቀማመጥ 39-41 ከ NUBC መማሪያ ለየት ያለ ሁኔታ እሴት እና መጠን
- የቅየሳ አቀማመጥ 42 ገቢዎች ከ NUBC መማሪያዎች
- የቅጥር ቀጠና 43 የመልዕክት ዝርዝር መግለጫ, የመመርመሪያ መሳሪያዎች መታወቂያ (IDE) ቁጥር ወይም የሜዲኬድ መድሃኒት ቅናሽ NDC (ብሔራዊ የአደንዛዥ ዕፅ ኮድ)
- የቅየሳ አስተባባሪ 44 HCPCS (የጤና አጠባበቅ ክህሎት ሥርዓት ኮድ ስርዓት), የመኖሪያዎች መጠን, HIPPS (የጤና መድን ሽፋን ክፍያ ስርዓት) ደረጃ ኮዶች
- የቅጦት አቀማመጥ 45 የአገልግሎት ቀናት
- የቅፅ ደካማ 46 የአገልግሎት አይነቶች
- የቅየሳ ማጣቀሻ 47 ጠቅላላ ክፍያ
- የቅየሳ ማጣሪያ 48 ያልተሸፈኑ ክፍያዎች
- የቅጽ ደራሲው 49 ገጽ_ እና የፍጥረት ቀን
- ቅፅ ተቆጣጣሪ 50 የክፍያ መታወቂያ (ሀ) ዋና, (ለ) ሁለተኛ ደረጃ እና (ሐ) ሦስተኛ ደረጃ
- የመንደሩ ተቆጣጣሪ 51 የጤና እቅድ መታወቂያ (ሀ) የመጀመሪያ, (ለ) ሁለተኛ ደረጃ እና (ሐ) ሶስተኛ ክፍል
- የቅጥር አቀናባሪ 52 መረጃን መተው (ሀ) የመጀመሪያ, (ለ) ሁለተኛ እና (ሐ) ሦስተኛ ደረጃ
- የቅጥር ማዕከሪያ 53 የዋስትና ክፍያዎች (ሀ) የመጀመሪያ, (ለ) ሁለተኛ ደረጃ እና (ሐ) ሶስተኛ ክፍል
- የቅጥር ቀጠና 54 ተቀዳሚ ክፍያዎች (ሀ) የመጀመሪያ, (ለ) ሁለተኛ ደረጃ እና (ሐ) ሶስተኛ ክፍል
- የቅየሳ አስተባባሪ 55 የተገመተው መጠን (ሀ) የመጀመሪያ ደረጃ, (ለ) ሁለተኛ ደረጃ እና (ሐ) ሦስተኛ ደረጃ
- የቅጽያ ቦታ ጠቋሚ 56 የሂሳብ አከፋፈል አቅራቢ (ናሽናል አገራት) አቅራቢ መለያ (NPI)
- የቅጥር አቀናባሪ 57 ሌላ አቅራቢ መታወቂያ (ሀ) የመጀመሪያ ደረጃ, (ለ) ሁለተኛ ደረጃ እና (ሐ) ሶስተኛ ክፍል
- የቅጥር ቀጠና 58 የዋስትና ስም (ሀ) አንደኛ, (ለ) ሁለተኛ እና (ሠ) ሶስተኛ ክፍል
- የቅየሳ አቀማመጥ 59 የሕመምተኛ ግንኙነት (ሀ) የመጀመሪያ, (ለ) ሁለተኛ ደረጃ እና (ሐ) ሦስተኛ ደረጃ
- የንብረት ቆጣሪ 60 የተመደበ ልዩ መታወቂያ (ሀ) የመጀመሪያ ደረጃ, (ለ) ሁለተኛ እና (ሐ) ሦስተኛ ደረጃ
- የቅጥር ማዕከላት 61 የዋስትና ቡድን ስም (ሀ) የመጀመሪያ, (ለ) ሁለተኛ እና (ሐ) ሦስተኛ ደረጃ
- የቅጥር ማዕከላት 62 የደህንነት ቡድን ቁጥር (ሀ) የመጀመሪያ, (ለ) ሁለተኛ ደረጃ እና (ሐ) ሦስተኛ ደረጃ
- የቅየሳ ትክክለኛነት (ሀ) ዋና, (ለ) ሁለተኛ ደረጃ እና (ሐ) ሦስተኛ ደረጃ
- የቅጥር ቦታ ደውሉ 64 ሰነድ መቆጣጠሪያ ቁጥጥር በተጨማሪም የውስጥ ቁጥጥር ቁጥር (ሀ) የመጀመሪያ, (ለ) ሁለተኛ እና (ሐ) ሦስተኛ
- የአመልካች ስም (ሀ) የመጀመሪያ ደረጃ, (ለ) ሁለተኛ ደረጃ እና (ሐ) ሶስተኛ ክፍል
- የቅየሳ መደብ ተቆጣጣሪዎች 66 የምርመራ ኮድ (ICD)
- የቅየሳ መደብ የመረጃ መርሃ ግብር 67 የምርመራ መርሃ ግብር, ሌላ ምርመራ እና የምዝገባ (POA) አመልካቾች
- የቅፅ ደካማ 68 አገልግሎት ላይ አይደለም
- የቅየሳ መደብ የመጠባበቂያ ህክምና የመጠለያ ኮዶች
- የቅየሳ መደብ 70 የደምበኛ መለያ ለጎብኝዎች ኮዶች
- የቅጽ መረጃ ማዕከላት 71 የመክፈያ ዘዴ (PPS) ኮድ
- የቅጥር ማዕከላትን 72 የጉዳት ጉዳት ኮድ እና የፖ.ቁ. ምልክት ጠቋሚ
- የቅየራ ማዕከሉ 73 ስራ ላይ አልዋለም
- ቅፅ ተቆጣጣሪ 74 ሌላ የአሠራር ኮድ እና ቀን
- የቅየራ ማዕከላ 75 አያገለግልም
- ቅጽ ሞኒተር 76 አቅራቢን NPI, መታወቂያ, ፈርጆች, እና የመጨረሻ እና መጠሪያ ይሳተፍ
- የመንደሩ መረጃ አቅራቢ ሞዴል 77 የአስቸኳይ ሐኪም NPI, መታወቂያ, መለያዎች, እና የመጨረሻ እና መጠሪያ ስም
- የቅጽ መረጃ ማዕከላት 78 ሌላ አቅራቢ NPI, መታወቂያ, ፈርጆች, እና የመጨረሻ እና መጠሪያ ስም
- የቅጽ መረጃ ማዕከላት 79 ሌላ አቅራቢ NPI, መታወቂያ, ፈርጆች, እና የመጨረሻ እና መጠሪያ ስም
- ቅጽ ሞኒተሪ 80 ማስታወሻዎች
- የቅጥር ማዕከላትን 81 የተመዝጋቢ ዲዛይንና ብቁ ማድረግ