10 ዋና ምክንያቶች ይደረጋሉ

በጤና ኢንሹራንስ አማካይነት የሕክምና ጥያቄዎች ውድቅ የማድረጉን ምክንያቶች መረዳት የሕክምና አገልግሎትዎን የሚቀበለው የሕክምና ማስታዎሪያ ብዛት ላይ ለመወሰን ይረዳል. እነሱን ለመከልከል የሚያደርጉት ብቸኛው መንገድ ምን እንደሆኑ ነው.

1 -

የተሳሳተ የታካሚ መለያ መረጃ

በትክክለኛ ታዋቂ መለያ መረጃ የሕክምና ጥያቄ ማቅረብ አስፈላጊ ነው. ይህ ጠቃሚ መረጃ ከሌለ የጤና ኢንሹራንስ ዕቅድ ክፍያውን ለመፈጸም ታካሚውን መለየት አልቻለም ወይም የጥያቄ መረጃው አግባብ ላለው የሕመምተኛ የጤና መድን (ኢንሹራንስ) አካውንት ይተገበራል.

በተሳሳተ የታካሚ መለያ መረጃ ምክንያት ለመከልከል የሚያመጡ አንዳንድ የተለመዱ ስህተቶች የሚከተሉት ናቸው:

• የደንበኛው ወይም የታካሚው ስም የተሳሳተ ነው
• በማመልከቻው ላይ ያለው የደንበኛው / የተከበረበት ቀን በጤና ኢንሹራንስ እቅድ ስርዓት ውስጥ ከተወለደበት ቀን ጋር አይዛመድም
• የደንበኛው ቁጥር ከቅጂው ውስጥ ይጎድላል ​​ወይም አያገለግልም
• የደንበኝነት ተመዝጋቢው ቁጥር ጎድሏል ወይም ልክ አይደለም

2 -

ሽፋኑ ተጠናቅቋል

አገልግሎቱ ከመሰጠቱ በፊት የኢንሹራንስ ጥቅሞችን ማረጋገጥ የሕመምተኛው ኢንሹራንስ ሽፋን ገባሪ ከሆነ ወይም ከተቋረጠ የሕክምናውን ቢሮ ማሳወቅ ይችላል. ይህ የበለጠ የተሻሻለ የኢንሹራንስ መረጃ እንዲያገኙ ወይም ታካሚው ለራስ-ክፍያ እንዲሆን ይረዳዎታል.

3 -

ቅድሚያ ፈቃድ ወይም ቅድመ ማረጋገጫ ያስፈልጋል

ከአስቸኳይ አደጋ ጋር የተያያዙ ብዙ አገልግሎቶች ቅድሚያ ፈቃድ ማግኘት አለባቸው. ለአብዛኛዎቹ የኢንሹራንስ ተከፋዮች እንደ እጅግ ከፍተኛ የሬድዮ ስፔሻሊስት (ኤክስራስተሮች, ሲቲ እና ማአሪ) የመሳሰሉ የቅድመ-ፈቃድ ፍቃዶችን ቅድመ-ፈቃድ ማድረግ አስፈላጊ ነው. የተወሰኑ የቀዶ ጥገና ሂደቶችን እና ታካሚዎችን ወደ ታካሚዎች መግባት ቅድሚያ ፈቃድ ማግኘትን ይጠይቃል.

ለቅድመ ፍቃድ የሚያስፈልገው በሽተኛ ለሆኑ በሽተኞች የሚቀርቡ አገልግሎቶች በህክምና ኢንሹራንስ ሊከለከሉ ይችላሉ. ያገለገሉ አገልግሎቶች እንደ የህክምና አስቸኳይ ሁኔታ ተደርገው ከሆነ አገልግሎቶቹ አይከለከሉም. አገልግሎት ሰጪው አገልግሎቱ ከተሰጠ በኋላ በ 24 ሰዓት ውስጥ እስከ 72 ሰዓታት ውስጥ በ "ኢንሹራንስ ደረሰኞች" መመሪያ መሠረት ይቀበላል.

ተጨማሪ

4 -

ያገለሉ ወይም ያልተሸፈኑ አገልግሎቶች

የማይካተቱ ወይም ያልተሸፈኑ አገልግሎቶች ከሕመምተኛው የጤና ኢንሹራንስ የማይካተቱ የተወሰኑ የሕክምና አገልግሎቶች አገልግሎቶች ይጠቁማሉ. ታካሚዎች ለእነዚህ አገልግሎቶች 100 እጅ መክፈል አለባቸው.

አገልግሎቱ ከመሰጠቱ በፊት የሕክምናውን መድሃኒት ማነጋገሩ በጣም አስፈላጊ የሆነበት ሌላው ምክንያት ይህ ነው. በሕክምናው ወቅት ከመደባቸው በፊት ለሚከፍሉት ወጪዎች ተጠያቂ እንደማይሆኑ እንዲያስተውሉ ሳይጠይቁ በሽተኛውን ክስ ሳይከፍሉ ለደንበኞች ደንበኞች ዝቅተኛ ደንበኛ አገልግሎት መስጠት ነው.

5 -

የሕክምና መዝገቦችን ጥያቄ

አንዳንድ የጤና ኢንሹራንስ ፕላኖች ጥያቄዎትን ለመመርመር ተጨማሪ ሰነዶችን በሚፈልጉበት ጊዜ የሕክምና መዛግብትን ሊጠይቁ ይችላሉ. የሕክምና መዝገቦቹ የሚከተሉትን ያካትታሉ በነዚህ ግን የተወሰነ ኣይደለም.

• የታካሚ የህክምና ታሪክ
• ታካሚ አካላዊ ሪፖርቶች
• የሐኪሞች ምክክር ሪፖርቶች
• የታካሚ ፍሰት ማጠቃለያዎች
• የሬዲዮሎጂ ዘገባዎች
• የትግበራ ሪፖርቶች

6 -

የዋስትና ጥቅሶችን ማስተባበር

የጥቅም መከልከልን ማስተባበር የሚከተሉትን ሊያካትት ይችላል-

• ሌላ ኢንሹራንስ በዋናነት ነው
• EOB ጠፍቷል ( ጥቅማ ጥቅሞች )
• አባሉ ሌላ የኢንሹራንስ መረጃን ለባለጉዳይ አልያዘም

ጥቅማ ጥቅሞችን የሚመለከት አንድ ግለሰብ ሁለት ወይም ከዚያ በላይ የጤና ኢንሹራንስ እቅድዎች ሲኖሩት ጥቅም ላይ ይውላል. የተወሰኑ ደንቦች የመጀመሪያ, ሁለተኛ ወይም ሁለተኛ ደረጃ የትኛው የጤና ኢንሹራንስ ፕላን እንደሚወስን ለመወሰን ይተገበራል. የሕክምና ቢሮ እያንዳንዱ የጤና ኢንሹራንስ እቅድ እንዲደርሰው በምን ቅደም ተከተል እንዲወሰኑ የተለያዩ መመሪያዎች አሉ.

ተጨማሪ

7 -

ቢል ተጠያቂነት አጓጓዥ

የይገባኛል ጥያቄው እንደ አውቶማቲክ ወይም ከሥራ ጋር ተያያዥነት ያለው አደጋ ከተሰየመ, አንዳንድ ተጓጓዦች የመኪና ኢንሹራንስ ወይም ሰራተኛ የካሳ ሰጪው ተከፍሎ እስከሚከፈልበት ጊዜ ድረስ ለመክፈል ፈቃደኛ አይሆኑም.

ከአደጋት ጋር ለተያያዙ አገልግሎቶች, የሚከተለው የሦስተኛ ወገን የተጣጣመ መድን ምንጊዜም እንደ ዋናው ጉዳይ ነው:

1. የሞተር ተሽከርካሪ ወይም የመኪና ኢንሹራንስ ምንም ጥፋተኝነት, መምሪያ ወይም ሜል መክፈልን ጨምሮ
2. የሠራተኛ ካሳ መድን
3. የቤት ባለቤት መድን
4. የሞለፕስትሪክ ኢንሹራንስ
5. የንግድ ሥራ ዋስትና

8 -

የጠፋ ወይም የተሳሳቱ CPT ወይም HCPCS ኮዶች

የሕክምና ጥያቄ በትክክል ስለመገጠም, አገልግሎቶችን እና ሂደቶችን ለመለየት ስራ ላይ የሚውሉ መደበኛ ኮዶች አሉ. ይህ የአጻጻፍ ስርዓት የሄልዝ ሼር ኦፍ ኮመንሽን ሲዲንግ ኮዲንግ ሲስተም (HCCSS እና የተቃኙ "እርቅ ምርጫዎች") ይባላል.

የሕክምና ኮድ ኮዶችዎ በ HCPCS ኮዶች ወቅታዊ መሆናቸውን ያረጋግጡ. ለአዲስ አካሄዶች እና የአሁኑ ኮዶች ሲሻሻሉ ወይም እንዲጣል እየተደረጉ ባሉ አዲስ ኮዶች ምክንያት የ HCPCS ኮዶች ለውጦች በየጊዜው ወቅታዊ ናቸው.

ተጨማሪ

9 -

በወቅቱ አወጣጥ

ለእያንዳንዱ ኢንሹራንስ ተወካይ መላክ ቀነ-ገደብ አልፏል. ወቅታዊ የማስገባት ግዜዎች አንዳንድ ምሳሌዎች የሚከተሉትን ያካትታሉ:

• ዩናይትድ ኸልዝ ሄልዝኬሽን-በተባባሪነት የማጣሪያ ገደቦች በአገልግሎት ሰጪው ስምምነት ይገለፃሉ
• Cigna: የክፍለ ግዛት ህግ ወይም ሌላ ተፈጻሚነት እስካልተከለከለ ድረስ -
  1. አሳታፊ የጤና እንክብካቤ አቅራቢዎች አገልግሎት ከተሰጠበት ቀን በኋላ ሶስት (3) ወራቶች (90 ቀናት) አላቸው.
  2. ከአውሮፕላን ውጭ ያሉ አገልግሎት ሰጪዎች አገልግሎት ከተሰጠ በኋላ ስድስት (6) ወር (180 ቀናት) አላቸው.
• አቴና: የክልል ህግ ወይም ሌላ ተፈጻሚነት የማይኖርበት -
  1. ሐኪሞች የክፍያ ጥያቄ ለማቅረብ ከአገልግሎቱ ቀን ጀምሮ ለ 90 ቀናቶች አላቸው.
  2. ሆስፒታሎች ለክፍያ ማመልከቻ ለማስገባት ከአገልግሎቱ ቀን አንድ ዓመት አላቸው.
• TRICARE: አቤቱታዎች ከአገልግሎቱ ቀን በኋላ በአንድ አመት ውስጥ መቅረብ አለባቸው.

10 -

በፋይል ላይ ማጣቀሻ የለም

አንዳንድ ሂደቶች አገልግሎት ከመሰጠታቸው በፊት ታካሚው ከቤተሰብ ሐኪማቸው እንዲያገኝላቸው ይጠይቃሉ.