ሽፋኑ በሁሉም አዳዲስ ግለሰቦች እና በትንሽ የቡድን እቅዶች ውስጥ ተካትቷል
ተመጣጣኝ እንክብካቤ ሕግ (ACA, Obamacare ተብሎም ይጠራል) ከመተግበሩ በፊት በጤና ኢንሹራንስ ዕቅዶች የሚሰጡ ሽፋኖች ከአንደ መንግሥት ግዳጅ ጋር ሲነጻጸሩ በጣም የተለያየ ነው. የሸማቾች ጥበቃዎች በአንዳንድ ግዛቶች ውስጥ ጥብቅ እና በክፍለ-ደረጃ ላይ የተመሰረቱ የስቴት-ተኮር ደንቦች ስብስብ ነው.
የ ACA ሕግ የበለጠ ጥልቀት ያላቸው የአስተዳደር መስፈርቶች አሁንም ተግባራዊ ቢሆኑም በሁሉም ሀገሮች ACA ቢያንስ አነስ ያሉ መስፈርቶችን ያወጣል.
አስፈላጊ የህክምና ጥቅሞች (EHBs) የሚሸፍኑ አሥር የህክምና ዓይነቶች ናቸው - በየዓመቱ ወይም በሕይወት ዘላቂ ጥቅሞች ላይ ምንም የዶላር ገደብ ሳይኖር - ሁሉንም በግል እና በትንሽ ቡድን ቡድኖች ፕላን እና በተገቢው ጥር 14 ቀን 2014 ወይም ከዚያ በኋላ. እቅዶቹ ለሽያጭ ወይም ለሽያጭ በተለምዶ የሚሸጡ ቢሆንም የ EHB ሽፋን ይሸፈናል.
ትልቅ እቅዶች እና የታላቅ ዕቅዶች አሁንም ይገኛሉ, ነገር ግን ከ 2014 በፊት ተግባራዊ የሆኑ ቀኖች አሉት. ስለዚህ የ EHB መስፈርቶች በታላቅ የልጅነት ልምዶች እንጂ, እቅዶች. የ EHB መስፈርቶች ለትልቅ የቡድን እቅዶችም አይተገበሩም.
EHB ምን እንደሚመስሉ እና እንዴት እንደሚሰሩ እነሆ:
የአምቡላንስ አገልግሎት
ይህም ወደ ዶክተሮች ቢሮዎችና ክሊኒኮች እንዲሁም በሆስፒታል ውስጥ የሚሰጠውን የሆስፒታል እንክብካቤ ጉብኝት ያጠቃልላል.
ሥር የሰደደ በሽታን መቆጣጠር, የጤና እንክብካቤ እና የመከላከያ አገልግሎቶችን
የመከላከያ ክትትል ለህመምተኛ ምንም ወጪ ክፍያ አለመሸፈን የተከለለ ነው (ማለትም, የዋስትና ኩባንያው ሙሉውን ዋጋ ይከፍላል), ነገር ግን በጥያቄ የተቀመጠው የመከላከያ አገልግሎት በተሸፈነ የመከላከያ ክትትል ዝርዝር ውስጥ ከሆነ ብቻ ነው.
የሚመዘገቡ የውስጥ መከላከያዎችን ዝርዝር ለመፍጠር የሚመከሩ ሦስት ኤጀንሲዎች አሉ. ዝርዝሩ በዋነኝነት የተመሠረተው ከዩኤስ የመከላከያ አገልግሎቶች ልዩ ግዳጅ (USPSTF) «A» ወይም «B» ደረጃን በሚያገኙ አገልግሎቶች ላይ ነው. ከ 40 እስከ 49 ዓመት እድሜ ላላቸው ሴቶች የጡት ካንሰር ምርመራ ብቻ ከዩኤስኤፍሲ የቴክኒክ ደረጃ (C) ደረጃ ይኖረዋል, ነገር ግን በ ACA ስር በተሸፈኑ የመከላከያ አገልግሎቶች ዝርዝር ውስጥ እንዲካተት የተደረገበት ልዩ ሁኔታ ነው.
ከዩኤስሲፒኤፍኤስ መመሪያዎች በተጨማሪ, የሲዲኤ (Cc) የጤና ክትትል መርሆዎች ክትባት ምክሮችን ያቀርባል, እንዲሁም የጤና አቅርቦትና አገልግሎት አስተዳደር (ኤች.ኤስ..ኤ..ኤ.) ለሴቶች, ለህፃናት እና ለልጆች የመከላከያ እንክብካቤ ተጨማሪ ምክሮችን ይሰጣል.
የወሊድ መቆጣጠሪያ በተከላካይ እንክብካቤ ስር የተሸፈነ ነው, ይህ ማለት ያለምንም ክፍያ ለነዋሪው ያገለግላል ማለት ነው. ነገር ግን የጤና ኢንሹራንስ እቅዶች ከፌደራል ፍጆታ የእርግዝና መከላከያ መድሐኒቶች (FDA) ቢያንስ አንድ ስሪት ለመሸፈን ይጠየቃሉ.
የአደጋ ጊዜ አገልግሎቶች
ምንም እንኳን የጤና ኢንሹራንስ ነጂዎች አብዛኛው ሽፋን ውስጣዊ አውታረ መረብ አቅራቢዎችን ሊገድቡ ቢችሉም ለድንገተኛ አገልግሎቶች ግን እውነት አይደለም.
የጤና ኢንሹራንስዎ ከካርታ ውጭ ለሆኑ የክልል የድንገተኛ ሕክምና ክፍሎች ከፍ ያለ ወጪ ማጋራት አይፈቅድም, እና በእቅድዎ አውታረ መረብ ባይሆንም እንኳ ወደ የቅርብ ጊዜው ክፍል እንዲሄዱ ሊፈቅድልዎት ይገባል.
የጤና አደጋ መከላከያ ሰጭዎች የአስቸኳይ ጊዜ ሕክምናን የሚሸፍኑበት ሁኔታ ለአምቡላንስ መጓጓዣም ይሠራል.
ይሁን እንጂ የድንገተኛ ሂሳብ አከፋፈል አስቸኳይ ሁኔታ በሚፈጠርበት ጊዜ ውስጥ ከመረብ ውጪ የሆኑ የድንገተኛ አደጋ ክፍሎች እና / ወይም የአምቡላንስ አገልግሎት በሚጠቀሙበት ጊዜ ችግር ሊያስከትል ይችላል. ምንም እንኳን የሆስፒታል ወይም የአምቡላንስ አቅራቢ ከኔትወርክ ውጪ ቢሆንም, የኤስ.አ.አ. ኤይድስ የሆስፒታሉ የድንገተኛ ጊዜ ህክምና ስርጭትን ለመሸፈን አስጊዎች ቢያስፈልገው, ሆስፒታሉ, የአስቸኳይ ሐኪሞች, ወይም አምቡላንስ ኩባንያ, (ቫንዲንግ), በሽያጭ መድሐኒት ኩባንያ የተከፈለ ሁሉንም ይከፍላሉ.
አንዳንድ ግዛቶች በአስቸኳይ ሁኔታ ላይ የሂሳብ አከፋፈል እገዳ እንዲጣሱ ታግደዋል, እና ተመሳሳይ ህግ ወደ ፌዴራል ደረጃ አልተወሰደም.
ሆስፒታል መተኛት
ይህም በሆስፒታሎች እና ነርሶች, በሆስፒታሎች ቤተ-ሙከራ እና በመድሃኒት አገልግሎቶች እና በቀዶ ጥገና ህክምና ጭምር ውስጥ የተካተቱትን ሁሉ የሆስፒታል እንክብካቤ መስጠትን ያጠቃልላል.
የላቦራቶሪ አገልግሎቶች
ከዚህ በላይ በተገለጸው የመከላከያ ክትትል ወሰን ውስጥ የተካተተው ላቦራቶሪ ለታካሚው ምንም ወጪ ክፍያ አለመሸፈን የተሸፈነ ነው.
ሌሎች አስፈላጊ የቤተ-ሙከራ ሥራዎች በእቅዱ መደበኛ ወጪ የማጋሪያ መመሪያዎች ስር የተሸፈኑ ናቸው.
የእናትና የትናንሽ ሕፃናት እንክብካቤ
ምንም እንኳን የልጆች የቅድመ ወሊድ ምርመራዎች በአጠቃላይ በመከላከያ እንክብካቤ ስር (ከላይ የተገለጹት) ቢሆንም አጠቃላይ የወሊድ, የወሊድ እና የልጅ እንክብካቤን ሁሉ ያጠቃልላል. ይህም ለናት ንዋይ ወላጅ ወጪ አይኖርበትም.
እንደ HRSC ገለጻ የቅድመ ወሊድ እንክብካቤ በጥሩ ኗት እንክብካቤ ስር ተደናቅጧል. በአብዛኛዎቹ ሁኔታዎች በዓመት አንድ ጊዜ የሚሸፍነው ቢሆንም ኤጀንሲው በአንዳንድ ሁኔታዎች "አስፈላጊውን ቅድመ ምርመራ አገልግሎት ለማግኘት በርካታ ጉብኝቶችን ማድረግ ሊያስፈልግ ይችላል" ብለዋል.
ከክትትል እራሱ በተጨማሪ ምርመራዎች (የልብ በሽታ የስኳር በሽታ, ሄፕታይተስስ ቢ እና ጄ ኤንጂቲሪቲስ) ናቸው.
የአዕምሮ ጤና እና የአደንዛዥ እፅ ህገወጥ ማቆያ ሕክምና
ይህም የአእምሮ ጤንነት እና የአደንዛዥ እጽ ህገወጥ ሕክምናን ጨምሮ ታካሚ እና ህመምተኞች ታካሚዎችን ያጠቃልላል.
የአእምሮ ጤና ተመጣጣኝ መስፈርቶች ከ ACA በፊት ነበሩ, ACA ግን በእያንዳንዱ የገበያ ዕቅድ እንዲሁም በአሰሪው በሚያስተዳድረው ሽፋን ላይ የፓቲዮ ህግን ቢያሰፋም. በፓርቲው መስፈርት መሠረት, የጤና እቅድ ለህክምና / የቀዶ ጥገና ሕክምና ከሚሰጠው በላይ ለአይምሮ ጤንነት ህክምና ጥብቅ ገደቦች ሊኖረው አይችልም.
የሕፃናት ሕክምና, ለልጆች የጥርስ እና የእይታ እንክብካቤን ጨምሮ
ከሌሎች EHBs በተለየ መልኩ የሕፃናት ሕክምና በጥቂት ግዛቶች ውስጥ በጤና ኢንሹራንስ ዕቅድ ውስጥ መካተት የለበትም. በምትኩ ፋውንዴሽን ራሱን የሚያስተዳድራቸው የሕፃናት የሕክምና ዕቅድን ለሽያጭ ማቅረብ ነው.
ተለዋጮች ለብቻ የሕፃናት ሕክምና እቅዶች ከተሸጡ እና ቤተሰብ አንድ የጤና ፕላን እና የተለያየ የሕጻናት የጥርስ ህክምና ዕቅድ ከገዛ, ዋናው ድጎማ ሲሰላ ለጤና እቅድ ብቻ ይቆጠራል. ይህ ግን በሀምሌ 2016 በአርሶ አደሩ (IRS) ባወጣው መመሪያ ስር ሊለወጥ ይችላል. በታቀደው ህገ ደንብ መሠረት የልብ ወለድ ሽፋን በተቀላጠለው የጤና ፕላን ውስጥ ሳይሆን የጥቅል ሽፋን በተለየ ፖሊሲ ቢሸጥም, የሕፃናት የጥርስ ሕክምና ሽፋን በከፊል ድጐማዎችን ይካተታል.
የጤና ፕላኖች ለአዋቂዎች የጥርስ ወይም ራዕይን የሚሸፍኑበት ምንም መስፈርት የለም.
የታዘዘ መድሃኒት
የግለሰብና የትናንሽ ቡድኖች እዳዎች በሐኪም የታዘዘ መድሃኒቶችን መሸፈን አለባቸው, እና በዩናይትድ ስቴትስ Pharmacopeia (USP) ምድብ እና ክፍል ውስጥ ቢያንስ አንድ መድሃኒት ማካተት አለባቸው (ወይም የበለጠ, የስቴት መለኪያው ዕቅድ ተጨማሪ ካካተተ).
ፎርሙላዮችም ከፋርማሲ እና ከሐኪሞች (P & T) ኮሚቴዎች ጋር ሲነፃፀሩ ይሻሻላሉ ሆኖም ግን ከአንድ ጤና ነክ ዋስትና በአጠቃላይ ሊለያዩ ይችላሉ.
ከላይ ከተገለጹት የመከላከያ እንክብካቤ መመሪያዎች ውስጥ, የጤና ፕላኖች ለነዋሪው ምንም ወጪ አይኖርባቸውም-ከ FDA የፀደቁ የእርግዝና መከላከያ ዘዴዎች ውስጥ ቢያንስ አንድ እትም.
ለሌሎች መድሃኒቶች የፕላንዎ ወጪ ክፍፍል ደንቦች ይተገበራሉ, እና እቅዶች የባለርጅን (የሂሳብ ሕክምና) ሊጠይቁ ይችላሉ (ይህም ኢንሹራንስ ከሽያጩ ውጤታማ እና ዝቅተኛ አደገኛ መድሃኒቶች በመጀመር, በጣም ውድና አደገኛ መድሃኒቶች ከመሞከር በፊት ለማየት) .
አብዛኛዎቹ የጤና ዋስትና ሰሪዎች በየደረጃቸው የተደነገጉ መድሃኒቶችን ያስቀመጧቸው ከአንድ እስከ አራት ናቸው. ደረጃ A ንድ A ይነት መድሐኒቶች ዝቅተኛ የኪስሮ ወጪዎች A ንዱ ሲሆን A ራት A ራት መድሃኒቶች (ወይም የልዩ ህክምና መድሃኒቶች) ከኪሱ ወጪዎች ከፍተኛ ነው.
የማገገሚያና የአፈናፊ አገልግሎቶች
ይህም ለመልሶ ማቋቋም እና ለማጽዳት የሚያስፈልጉትን ሕክምናዎችን እና መሳሪያዎችን ያጠቃልላል.
የማገገሚያ አገልግሎቶች እንደ አደጋ ወይም ድንገት ተከትሎ ከድንገተኛ አደጋ ወይም ከአደገኛ ሁኔታ በኋላ እንደ የሙያ ወይም የአካል ሕክምና ሕክምና የመንዳት ችሎታን መልሶ ለማግኘት በማተኮር ላይ ያተኩራሉ.
በአነስተኛ የአካላዊ አገልግሎቶች በመጀመሪያ ደረጃ እንደ ክህደት ማዳበር ወይም እንደ ተጠበቀው ነገር መሰረት የማይራመድም ልጅን እንደ ንግግር ወይም የሥራ እንቅስቃሴ ሕክምና የመሳሰሉትን ይሰጣሉ.
በየዓመቱ በአብዛኛው ጉብኝቶች ቁጥር የተወሰነ ነው (ምንም እንኳን እቅዶች በ EHB ዎች መጠን ላይ ገደብ ማድረግ ባይችሉም, ገደቦች ጉብኝት ይፈቀዳሉ). በአንዲንዴ ግዛቶች ዯግሞ አካሊዊ ሕክምና, የሥራ ሊይ ህክምና እና የንግግር ህክምና አጠቃቀምን የሚገሌፅ ሲሆን ሌሎቹ በእያንዲንደ የሕክምና ዓይነት ሊይ የተሇያዩ ወሰን አላቸው.
> ምንጮች:
> የተጠቃሚዎች መረጃ እና የኢንሹራንስ ቁጥጥር, የአእምሮ ጤና ፓርቲ እና ሱሰኝነት ተነሳሽነት ህግ.
> የበሽታ ቁጥጥር እና መከላከያ ማዕከሎች, የክትባት ልምዶች የአማካሪ ኮሚቴ (ACIP).
> የአሜሪካ የጤና እና የሰብአዊ አገልግሎቶች መምሪያ, የጤና ምንጮች እና የአገልግሎቶች አስተዳደር.
> የአሜሪካ የጤና እና የሰብአዊ አገልግሎቶች መምሪያ, የጤና ምንጮች እና የአገልግሎቶች አስተዳደር, የሴቶች መመሪያ መከላከያ አገልግሎቶች መመሪያዎች.
> US Preventive Services Task Force, USPSTF ሀ እና B ምክሮች.