የተፈቀዱ የጤና መድን ዋስትናዎች ተብራርተዋል

የጤንነት ተጠቃሚነት ውዝግቦች አወዛጋቢ ናቸው

የተወሰኑ የጤና ዋስትናዎችን, የተወሰኑ የጤና እንክብካቤ አገልግሎት ሰጪዎችን እና አንዳንድ እንደ ጥገኛ ልጆች የመሳሰሉ ጥገኞችን ለመሸፈን የሚያስፈልጉ ጥቅሞች ("የተገደቡ የጤና መድን ዋስትና ጥቅሞች" እና "ፈራሚዎች" በመባልም ይታወቃሉ). የተለያዩ የጤና እንክብካቤ ጥቅሞች በክፍለ-ግዛት ሕግ, በፈዴራል ህግ - ወይም በአንዳንድ ጉዳዮች - በሁለቱም.

በፌደራል መንግስት እና በአሜሪካ መንግስታት መካከል በሺዎች የሚቆጠሩ የጤና ኢንሹራንስ ግዴታዎች አሉ.

ምንም እንኳን የጤና ማዕከሎች እንደ የጤና ኢንሹራንስ መስፈርቶች ቢጨመሩም, አወዛጋቢ ናቸው. የታካሚዎች ተሟጋቾች በበቂ ሁኔታ የጤና ኢንሹራንስ ጥበቃን ለማግኝት (እንደዚሁም ሌሎች የጤና ኢንሹራንስ ኩባንያዎች) የጤና መድን እና የጤና ኢንሹራንስ ወጪን መጨመር በተመለከተ ቅሬታ ያቀርባሉ.

የተረጋገጠ የጤና ዋስትና ጥቅማጥቅሞች

በፌደራል ወይም በስቴቱ ደረጃ የተላለፉ የተያዙ የጤና መድን ህጎች ከሶስት ምድቦች ውስጥ ወደ አንዱ ይገባሉ:

• የጤና ፕላኖች እንደ የተለያዩ የአደንዛዥ እጽ ህክምና, የወሊድ መከላከያ, የቅድመ መዋዕለ-ህይወትን, የወሊድ አገልግሎቶችን, የትዕዛዝ መድሐኒቶችን እና የሲጋራ ማቆምን የመሳሰሉ የተለያዩ የጤና እንክብካቤ አገልግሎቶችን ያካትታል.
• የጤና ፕላኖች የጤና አጠባበቅ ሂደቶች እንደ አኩፓንክቲስት, ኪሮፕራክተር, ነርሶች አዋላጆች, የሰውነት እንቅስቃሴ ሕክምና ባለሙያዎች እና ማህበራዊ ሰራተኞች ከመሳሰሉት ሐኪሞች በስተቀር ለህክምና ሽፋን ያካትታል.

• የጤና ፕላኖችን ጥገኞች እና እንደ ሌሎች ጉዲፈቻ ልጆች, ጥገኛ ተማሪዎች, የልጅ ልጆች, እና የቤት ውስጥ ባልደረባዎች የመሳሰሉ የጤና መርሃ ግብሮች ጥገኛ ነው.

የተወካዩ የጡረታ ህጎች በአብዛኛው በአሠሪዎች እና በግል የጤና ኢንሹራንስ አማካይነት በጤና መድን ልውውጥ ወይም በሃሳብ ልውውጥ ሽፋን በኩል ለሚደረጉ የጤና ኢንሹራንስ ሽፋን ይተገበራሉ.

ግን ለሜዲኬር እና ሜዲኬይድ / CHIP የሚያመለክቱ ግዛቶች አሉ.

ዋስትና የተሰጣቸው ጥቅማጥቅሞች እና የጤና ኢንሹራንስ ወጪ

አብዛኛዎቹ ሰዎች - ለማንኛውም ለግድቦችም ሆነ ለመቃወም - የተመከሩ የጤና ጥቅሞች የጤና ኢንሹራንስ ክፍያዎችን ይጨምራል. በተፈቀደው ጥቅማጥቅል እና እንዴት ጥቅማጥቅቱ እንደሚፈፀም, የወር ክፍያ ከፍተኛነት ከ 1% እና ከ 5% በላይ ሊጨምር ይችላል.

አንድ የተከፈለ ጥቅማጥቅል እንዴት የኢንሹራንስ premium ላይ እንዴት እንደሚመዘገብ ለማወቅ መሞከር በጣም የተወሳሰበ ነው. የአስተዳዳሪ ህጎች ከአንዱ ስቴት እስከ ክፍለ ሀገር ይለያያሉ, እንዲሁም ለተመሳሳይ ግዴታም ይስማማሉ, ደንቦች እና ደንቦች ሊለያዩ ይችላሉ.

ለምሳሌ, አብዛኛዎቹ ክልሎች ለካይሮፕራቶሪዎች ሽፋን ይሰጣል ነገር ግን የተፈቀደላቸው ጉብኝቶች ቁጥር ከስቴቱ ክፍለ ግዛት ሊለያይ ይችላል. አንድ ክልል በየዓመቱ የአካል ጉዳት ወረርሽኝን ቁጥር አራት ጊዜ ሊገድብ ይችላል, በሌላ ሀገር ደግሞ በየአመቱ እስከ 12 ክሮፕራክተር ተጎጂዎችን ሊፈቅድ ይችላል. ካይሮፕራክተር አገሌግልቶች ውድ ሉሆኑ ይችሊሌ ስሇሆነም በጤናው ኢንሹራንስ አረቦን ሊይ ተፅእኖ ሉሆን የሚችሇው በክፌሇ ጊዜው እጅግ የላቀ ጥቅም ሉኖረው ይችሊሌ.

ሌላው ምሳሌ ደግሞ በፌዴራል ሕግ መሠረት የማይፈለገው የትንሹነት ሽፋን ነው, ነገር ግን በበርካታ ግዛቶች ይጠበቃል. በእነዚህ ክልሎች ውስጥ, በፅንሰ ጡር ህክምና የሚሸፈነው ምን ያህል የተለያየ ነው, ይህም በፕረኖዎች ላይ ያለው ተጽእኖ ከስቴት ወደ ክፍለ ሀገር በጣም የሚለያይ ነው ማለት ነው.

በተጨማሪም, የተሰጠው ሥልጣን አለመኖር የጤና እንክብካቤ እና የጤና ኢንሹራንስ ክፍያዎችን ይጨምራል. የሕክምና ችግር ያለበት የሆነ ሰው አስፈላጊ የጤና እንክብካቤ ሳያስፈልገው በመድን ዋስትናዋ ያልተሸፈነች ከሆነ, እንደታመመች እና ለወደፊቱ ውድ አገልግሎት እንደሚያስፈልግ. የዚህ ምሳሌ የአዋቂ የአጥንት ህክምና በ ACA ስር ከተዘረዘሩት አስፈላጊ የጤና ጠቀሜታዎች አንዱ አይደለም, እንዲሁም አዋቂዎች የጥርስ ህክምና በ Medicaid ውስጥ መሸፈን እንደሌለበት ነው (አንዳንድ ግዛቶች በሜዲክኤድ ፕሮግራሞች የጥርስ ሕክምና ሽፋን እና ሌሎችም 't). ተመጣጣኝ የጥርስ ህክምና ማግኘት አለመቻል ለረጅም ጊዜ የሚቆዩ ውስብስብ ችግሮች ሊያስከትል ይችላል.

ፌደራል ፈቃድ የተሰጠባቸው የጤና ጥቅሞች

የፌደራል ሕግ በርካታ የኢንሹራንስ ግዴታዎችን ያካትታል:

ACA ጤናማ መሠረታዊ ጥቅሞች (EHBs).
ተመጣጣኝ የሕክምና መመሪያ በተሰጣቸው የአገልግሎት ጥቅማጥቅሞች ላይ ድንገተኛ ለውጥ ነው, በእያንዳንዱ ግዛት ላይ በእያንዳንዱ አዲስ ግለሰብ እና ትንሽ የቡድን ጤና እቅድ ውስጥ መካተት ያለበት መሠረታዊ የጤና ጥቅሞች በመፍጠር ነው. EHB ን ለማካተት የሚያስፈልጉ መስፈርቶች በሁሉም ጃንዋሪ 1, 2014 ወይም ከዚያ በኋላ ካሉ ሁሉም በግለሰብ እና በትንሽ ቡድን ቡድኖች ተግባራዊ ይሆናል. የ EHBs ዝርዝር የሚከተሉትን ያካትታል:

• የአምቡላንስ አገልግሎት (የተመላላሽ ሕመምተኞች እንክብካቤ)
• የአደጋ ጊዜ አገልግሎቶች
• ሆስፒታል (በሆስፒታል እንክብካቤ)
• የወሊድ እና አዲስ ለተወላጅ እንክብካቤ
• የአእምሮ ጤንነት እና የአደንዛዥ እጽ መጠቀሚያ ችግር አገልግሎቶች
• የታዘዘ መድሃኒት
• የማገገሚያ እና የአፈናፊ አገልግሎቶች እና መሳሪያዎች
• የላቦራቶሪ አገልግሎቶች
• የቅድመ መከላከል እና የረጅም ጊዜ በሽታዎች አስተዳደር (የዕቅድ አላማው ተቀናሽ መስፈርትን ያሟላ እንደሆነ ባይሆንም) በሁሉም አዳዲስ እቅዶች ላይ የተወሰኑ የልብ ምትን መከላከያዎች ነጻ ናቸው.
• የልጆችና የዓይን እንክብካቤን ጨምሮ ( የአዋቂዎች ጥርስ እና የዓይን ሕክምና ሽፋን አይሸፍንም , እና ለህጻን ሐኪሞች የአስተዳደር ግዴታዎች ልዩነት አላቸው).

ቅድመ ጥንቃቄና እንክብካቤን እና ሆስፒታል አገልግሎቶችን ካልሆነ በስተቀር የ EHB ማህበራት በትልልቅ የቡድን እቅዶች መሸፈን አይጠበቅባቸውም ("ትልቅ ቡድን" ማለት በአጠቃላይ ከ 50 በላይ ሰራተኞች ያላቸው አሠሪዎች የሚያቀርቡ እቅዶች ቢኖሩም "አነስተኛ ቡድን" አሠሪዎች አሠሪዎች ያሏቸው እስከ 100 ሠራተኞች ).

ትላልቅ የቡድን እቅዶች ግን ጥብቅ የሆነ ነገር አላቸው. እንዲሁም ከዚህ በታች የተገለጹት ሌሎች ግዴታዎች (15 ወይም ከዚያ በላይ ሠራተኞች ያላቸው አሠሪዎች የወሊድ እንክብካቤን የሚሸፍኑ ሁሉም ዕቅዶች) ለትላልቅ የቡድን ገበያ ይተገበራሉ.

COBRA ቀጣይነት ሽፋን
COBRA የተወሰኑ የቀድሞ ሰራተኞችንና ጥገኞችን ለ 18-36 ወራት ዕድሜያቸው እስከሚቀጥለው ድረስ ሽፋን የማግኘት መብትን ይሰጣል.

አሳዳጊ ልጆች
የተወሰኑ የጤና ፕላኖች ተፈፃሚ ሆነም አልነበሩም ለተፈቀደላቸው ልጆች በተለመደው ተመሳሳይ ሁኔታ ሥር ለቤተሰቦች ለጉዲፈቻ ልጆች ማደሻ መስጠት አለባቸው.

የአእምሮ ጤና ጥቅማ ጥቅሞች
የጤና ፕላን የአእምሮ ጤና አገልግሎቶችን የሚሸፍን ከሆነ, ዓመታዊ ወይም የነፍስ ዶላር ገደቡ ለመደበኛ የሕክምና ጥቅሞች ከነበረው ገደብ ተመሳሳይ ወይም ከፍተኛ መሆን አለበት.

በትንሹ ሆስፒታል ለተወለዱ ህፃናት እና እናቶች
በ 1996 የወጣጆች እና የእናቶች ጤና ጥበቃ ህግ መሰረት የጤና ፕላኖች ለእናትየው ወይም ለአዲሱ ህጻን ልጅ ወሊድ በሚወልዱ የሆስፒታል ርዝመቶች ምክንያት ጥቅሞችን አይወስዱም.

የማስቴክቶሚ ቀዶ ጥገና ከተደረገ በኋላ የማጠናቀቅ ቀዶ ጥገና
አንድ የጤንነት እቅድ ከማስተሳሰቡ ጋር የተያያዘ ጥቅማ ጥቅም የሚያገኝን ሰው ማስቴክቶሚ ቀዶ ጥገና በተደረገበት ጡትን እንደገና ለማደስ ሽፋን ይሰጣል.

የአካለ ስንኩላን አሜሪካ ሕግ (ADA)
አካል ጉዳተኞችና አግባብ የሌላቸው ግለሰቦች ከፋዮች, ተቀናሾች, የሽፋን ውስንነት እና ቀድሞ ነባር ሕጋዊ ሁኔታን መጠበቅዎች ተመሳሳይ ጥቅሞችን መስጠት አለባቸው.

የቤተሰብ እና የሕክምና ፈቃድ ድንጋጌ (FMLA)
ለ FMLA ፈቃድ በቆየበት ወቅት የጤና ሽፋን እንዲኖር ቀጣሪ ያስፈልገዋል.

ያልተለመዱ አገሌግልቶች ሥራና የሥራ ስምሪት አዋጅ (USERRA)
በአንድ ሠራተኛ ውስጥ በአገልግሎት አሰጣጥ ውስጥ ባለበት ወቅት ከአሰሪው የጤና ፕላን ጋር የጤና ሽፋን የማግኘት መብትን ይሰጣል.

የእርግዝና መድልዎ ሕግ
እንደ ሁኔታው ​​ከሆነ 15 ወይም ከዚያ በላይ ሠራተኞች ያላቸው አሠሪዎች የሚሰጡ የጤና ፕላኖች ለእርግዝና አንድ አይነት ሽፋን መስጠት አለባቸው.

በስቴት ውስጥ ለተወሰኑ የጤና ጥቅሞች

ክልሎቹ በተጠቀሱት ጥቅሞችና ቁጥሮች ልዩነት ይለያሉ. ነገር ግን በ 50 ግዛቶች ውስጥ ባለፉት 30 ዓመታት ውስጥ 2 ዐዐ ሁለት የጥቅም ሃላፊነቶች አሉ.

ስለግለሰብ የግዛት ግዴታዎች ከብዙ ምንጮች መረጃ ማግኘት ይችላሉ:

• ከክልል ኢንሹራንስ ማህበራት አገለግሎት ድረ ገጽ ላይ ማግኘት የሚችሉት የክልልዎን የኢንሹራንስ ክፍል ነው
• የስቴቱ ክፍለ-ግዛት ህጎች (NCSL)
• የኬይሰር ፋሚሊንስ ፋውንዴሽን የስቴት የጤና ፋውንዴሽን አሰባሰብ

በ ACA ሥር, ሁሉም አዲስ (ከ 2014 ጀምሮ በትግበራ ​​ላይ ያሉ) በግለሰብ እና በትናንሽ ቡድኖች እቅዶች ውስጥ ለ EHBs መሸፈን, በቂ የአቅራቢዎች ኔትወርኮች መኖሩን, እና ቅድመ ቀደም ያሉ ሁኔታዎችን መሸፈን እና ለህክምና ታሪክ ማካተት የለባቸውም.

ይህ እቅድ ማሟላት ያለባቸው ዝቅተኛ ደረጃዎች ናቸው, ነገር ግን ግዛቶች ከ ACA መስፈርቶች ውጭ ሊሄዱ ይችላሉ. ተጨማሪ የስቴት-ተኮር ጥቅማጥቅሞች የተወሰኑ ምሳሌዎች የመሃንነት ሽፋን, ኦቲዝም ሽፋን እና ለመድሃኒት ወጪዎች ከልክ በላይ የኪስ መክፈያ ወጪዎች ናቸው.

ነገር ግን ከ ACA መስፈርቶች ውጭ የሚሄዱ የጥቅማጥቅሞች ወጪዎችን ለመሸፈን አሠራሮች-ከአሰሪዎች ይልቅ መንግስታትን የሚጠይቁ ደንቦች አሉ, ይህም ማለት አንዳንድ ግዛቶች አዲስ የሥራ ኃላፊነቶችን ለመተግበር እንደፈለጉ ለትልቅ የቡድን እቅዶች ብቻ የሚተዳደሩ ናቸው. ACA ጠቃሚ የጤና አላማ መስፈርቶች (ነገር ግን የራስ በራስ የመድን ዋስትና እቅዶች በፌዴራላዊ ስርዓት ቁጥጥር ስርዓት ላይ ከመቆጣጠራቸው ይልቅ ቁጥጥር ይደረግባቸዋል, ስለዚህ ቁጥጥር የሚጠይቁ አዳዲስ መስፈርቶች አይመዘግቡም, አብዛኛው በጣም ትልቅ የሆነ የቡድን እቅዶች እራሳቸውን የጠበቁ ናቸው).

> ምንጮች:

> Kaiser Family Foundation. የስቴት የጤና ጉዳዮች

> ብሔራዊ ጉባኤ የክልል ህጎች ኦቲዝም እና የመድን ሽፋን, የግዛቱ ህጎች. ጁን 7, 2017.

> ብሔራዊ ጉባኤ የክልል ህጎች ከ2014-2014 የጤና ዋስትና መሻሻል የተደነገገው የክልል ህጎች ከአስቸኳይ እንክብካቤ ሕግ ጋር የተዛመዱ. ጁን 17, 2014.

> ብሔራዊ ጉባኤ የክልል ህጎች የስቴት የእንግዳ መ / ቤት ኃላፊዎች እና ACA አስፈላጊ ወጭዎች ድንጋጌ. ማርች 8, 2017.