የጤና ኢንሹራንስ ኩባንያዎ የጉዳይ አስተዳዳሪ እንድትመደብል አድርጎታል? በሆስፒታል ወይም በቤት ጤና ኩባንያ የጉዳይ ሥራ አስኪያጅ እየተከታተሉ ነው? የጉዳይ አስተዳዳሪ መሆን የሚፈልጉ ነርሶች ነዎት? የጉዳይ አስተዳዳሪው ምን እንደሚሰራ, ለምን እንደሚያስፈልግዎ, ወይም የጉዳይ አስተዳዳሪ ከሆንዎ ምን እየሰሩ እንደሆነ እርግጠኛ አይደሉም? ማወቅ የሚያስፈልግዎ ይኸውና.
የጉዳይ ቁጥጥር በተለያዩ ቦታዎች ላይ ማለት ነው
በመጀመሪያ, የጉዳይ አስተዳዳሪው የሚሠራው በየትኛበት ሁኔታ ላይ ነው.
ለምሳሌ, ለቤት የጤና እንክብካቤ ኩባንያ የሚሰሩ የጉዳይ ኃላፊዎች በጤና ኢንሹራንስ ኩባንያ, በሠራተኞች ካሳ የመድን ኩባንያ, ወይም በሆስፒታል ከመሳሰሉት የተለየ አገልግሎት ይሰጣሉ.
ሆኖም ግን, በሁሉም የጉዳይ አስተዳደራዊ ሚናዎች ላይ ወጥነት ያላቸው አንዳንድ ነገሮች አሉ. ለምሳሌ, የጉዳይ አስፈፃሚዎች የታካሚዎችን ፍላጎቶች እና ሊገኙ የሚችሉ ሀብቶችን ይገመግማሉ. የህመምተኞች አስተዳዳሪዎች የታካሚውን ፍላጎቶች ከሚገኙ ሀብቶች ጋር የተሻለውን, ውጤታማና ኢኮኖሚያዊ መንገድን ለማግኘት የሚሞክሩ ናቸው.
በተለይም ለከባድ እና ለከባድ የጤና ችግሮች የጉዳይ ቁጥጥር የተሻለ የሕመምተኛ ውጤት, የተሻለ የሕክምና ምክር መስጠትና የተሻለ ሕመምተኛ ራስን ማስተዳደር ሊያመጣ ይችላል. የጉዳዩ ሥራ አስኪያጅ በተለያዩ ሁኔታዎች ውስጥ የሚሠራውን አንዳንድ ምሳሌዎች እነሆ.
ሆስፒታል የጉዳይ አስኪያጅ
የሆስፒታል ቁስ አካደ ነርጂ በአብዛኛው ሁለቱንም የመገምገም እና የመቀነስ እቅድ ያለው ነርስ ነው.
የአጠቃቀም አሰራሩ በሽተኛውን ለመንከባከብ የሚያስፈልገውን እንክብካቤ ማግኘትን እና በትክክለኛው ቦታ ላይ ማግኘት. የሆድ እቅድ ማውጣት ሆስፒታሉ ከሆስፒታሉ በኋላ የሕክምና ፍላጎቶቹን ለመተካት እና እነዚያን ፍላጎቶች ለማሟላት እቅድ በማውጣት ሂደት የመተንበይ ሂደት ነው. ሆስፒታል ለጉዳይ አስፈጻሚዎች በጊዜ እና በአቅራቢዎች ላይ ውስብስብ የእንክብካቤ ፍላጎቶችን በማደራጅያ ጌቶች ናቸው
ለምሳሌ, በሽተኛውን ሆስፒታል ውስጥ ምን እየተደረገ እንደሆነ የሚረዳው የሕመምተኛ ጤና ኢንሹራንስ ኩባንያው የሆስፒታል ቁስ አቀናባሪ ነው. ኢንሹራንስ ለሆስፒታል መጓጓዣ ክፍያ ለመጽደቅ የሚያስፈልገውን መረጃ ሁሉ ኢንሹራንስ ለህክምና ማስታረቅ እሰራለሁ . ከጤናው ዋስትና ሰጪው ጉዳይ አስኪያጅ ጋር በየቀኑ ወይም በየቀኑ ጥቂት ቀናት ያነጋግራታል.
ከሆስፒታል ከተባረሩ በኋላ አንድ ታካሚ ከቤት ሆስፒታል ጉብኝት እንዲደረግለት ወይም ታካሚ የአካል ጉዳተኞች የማገገሚያ ተቋም ውስጥ ከፍተኛ የሆነ የአእምሮ ሕመም እንዲሰቃይ ለማድረግ የሚረዳው እሷ ነች. ታካሚው የመኖሪያ ቤት ጤና ኩባንያውን ወይም የአደገኛ ዕዳ ባለበት ሕመምተኛ እና የመጠለያ ማረፊያ አገልግሎት (ኢንሹራንስ) መልሶ ማምጣትን በመርዳት ታካሚውን ይቀበላል.
በተጨማሪም, አንድ የሆስፒታል ቁስ አደራ (ኢንሹራንስ) ማኔጅመንት በጤናው ኢንሹራንስ አቅራቢ, አቅራቢ እና ታካሚ መካከል ያለውን ሽፋን ሊያጠቃልል ይችላል. አንድ ምሳሌ እነሆ-ምናልባት አንድ ሰው ረጃጅም የአጥንት ኢንፌክሽን ያለበት ሰው ከሆስፒታሉ ወደ ሆስፒታል ለመሄድ እና ለቀጣዮቹ ሶስት ሳምንታት የእሱ IV አንቲባዮቲኮችን ማግኘት ይችላል. ይሁን እንጂ የታካሚው የጤና ኢንሹራንስ መድሃኒት የአደገኛ መድሃኒት (IV) መድሃኒት አይሸፍንም ወይንም እንደ ህክምናው (ፓምፕ) እና ፓምፖች የመሳሰሉ መሳሪያዎች በቤት ውስጥ መቀበል አለበት.
ቤት IV ፋርማሲ ሕመምተኛው መድሃኒቱን እና የመሳሪያውን እቃዎች ከኪሱ ለመክፈል $ 5,000 ዶላር እንዲከፍል ይፈልጋል.
የጉዳይ ኃላፊው ከቤት IV ፋርማሲ, ከቤት ውስጥ የጤና እንክብካቤ ነርሲንግ ኩባንያ, የጤና ኢንሹራንስ እና ታካሚ ጋር መደራደር ይችላል. ምናልባት ታካሚው ለህክምና እና ለሽርሽር ወጪዎች ዋጋውን 1000 ዶላር ለመክፈል እንዲስማማና ተጨማሪ ሶስት ሳምንታት ሆስፒታል ውስጥ መቆየት አያስፈልጋትም.
በተጨማሪም የመድሃኒት እና የመሳሪያውን ዋጋ በ 1,000 ዶላር ለመቀነስ የቤት መድሃኒት ፋርማሲን ያገኛታል. የቤት ውስጥ የጤና እንክብካቤ ነርሲንግ ኩባንያ በ 4 ዐዐ ዶላር ለ 4 ፐላስተር ፓምፖች ትሩን ለመምረጥ ትስማማለች.
የጤና ኢንሹራንስ ኩባንያ ቀሪው 2,500 ዶላር ለመክፈል ከመስማማትና በሕመምተኛው ፖሊሲ ላይ የተሸፈነ ሽፋን ስላልሆነ በስተቀር ለማክፈል ተስማምታለች.
ኢንሹራንስ ለሆስፒታሎቹ አገልግሎት ሆስፒታል መክፈል መቀጠል ስለማይችል 2,500 ዶላር ለመክፈል ፈቃደኛ ነው. የቤት ውስጥ የጤና ኩባንያ ለፖምፖች 500 ዶላር ለመክፈል ፈቃደኛ ነው, ምክንያቱም ካልሆነ ታካሚው ወደ ቤት አይመለስም እንዲሁም ምንም እንኳን ቤት ውስጥ የጤና እንክብካቤ የነርሲንግ አገልግሎት አያስፈልገውም. ታካሚው ካልተፈቀደለት መድሃኒት ዋጋውን 1,000 ዶላር ለመቀነስ ፈቃደኛ ነው.
የቤት የጤና እንክብካቤ ኬዝ ማናጀር
የቤት ውስጥ የጤና እንክብካቤ ኬዝ ማኔጀር ከሆስፒታል ኬዝ ማኔጀር የተለየ ነው. በተጨማሪም, የሌሎች የጤና እንክብካቤ ቡድኖች እና ተንከባካቢዎችን አገልግሎቶችን ያስተባብራሉ, ከጤና ኢንሹራንስ ኩባንያ ጋር ይገናኛሉ, ከሕመምተኛው ሐኪም ጋር ይገናኛሉ, እንዲሁም ለታካሚው እንክብካቤ የሚያደርጉትን ሌሎች የሆስፒታሎች ነርሶች ወይም የቤት ውስጥ የጤና ተቆጣጣሪዎች ይቆጣጠራል.
ከህመም እና ከቤተሰብ ጋር በማካተት, የቤት ውስጥ የጤና እንክብካቤ ኬዝ ማናጀር የዚያን የሕመምተኛ የእቅድ እቅድ ያበጃል እናም የመጨረሻውን ፍቃድ እንዲሰጠው ለታዘዘለት ሀኪም ያቀርባል. እቅዷን ለታካሚ, አስፈላጊ ለሆኑ አገልግሎት ሰጪዎች ለማዳረስ ስትራቴጂውን ትግበራ ያስተካክላል, አስፈላጊ ሲሆን ዕቅዱም ይስተካከላል.
የጤና መድን ኩባንያ የጉዳይ ሥራ አስኪያጅ
የጤና ኢንሹራንስ ኩባንያው የጉዳይ ሥራ አስኪያጅ መረጃ ከሆስፒታል ቁጠባዎች ኃላፊዎች, የቤት ውስጥ የጤና እንክብካቤ ኩባንያዎች, የባለሙያ ቢሮዎች, ማህበራዊ ሰራተኞች እና ሌሎች የጤና እንክብካቤ አቅራቢዎች መረጃ ያገኛል. በኩባንያው (ኢንሹራንስ) እና በአካባቢው (ዶክተሮች) ላይ በመሄድ ሆስፒታል ውስጥ ያለ አንድ ታካሚ መጎብኘት ትችላለች.
ዋናው ግቡ በሽተኛዋ ለሕክምና አስፈላጊ እንክብካቤ, ጥራት ያለው እንክብካቤ እያገኘ መሆኑን እና እንክብካቤውን በተቻለ መጠን በብቃት እና በተመጣጣኝ መጠን እየቀረበ መሆኑን ማረጋገጥ ነው. የታማሚውን የወደፊት የጤና እንክብካቤ ፍላጎቶች አስቀድመህ ትጠብቃለች እናም እነዚህን ፍላጎቶች በተቻለ መጠን ለማሟላት የሚያስችሉ ስልቶችን ለማስቀመጥ ይሞክራል.
በአንዳንድ የጤና ኢንሹራንስ ኩባንያዎች ውስጥ የሥራ ደረጃዋን በመገደብ አንድ የተወሰነ የአእምሮ በሽታ ችግር ላለባቸው ሰዎች ሊገድብ ይችላል. ለምሳሌ, ሪርማቶይድ አርትራይተስ ህመምተኞችን ብቻ የምትሰራ ከሆነ, የ RA ታካሚዎችን እንክብካቤ ማስተባበር ባለሙያ ነች እና የእነሱን የእንክብካቤ ፍላጎቶች አሟልቻለሁ እናም እነዚህን ፍላጎቶች ለማሟላት በተገቢው ሁኔታ መንገዶችን ይከተላሉ. ዶክተሩን በመቁረጥዎ እና ከጤና ኢንሹራንስ ፖሊሲው የተሸፈኑትን ጥቅማጥቅሞች ብቻ ለመድረስ ችሎታ እና በጤና ኢንሹራንስ ፖሊሲ ውስጥ ያልተሸፈኑ እቃዎችን ወይም አገልግሎቶችን ያጸድቃል ነገር ግን ጥንቃቄ በተሻለ መልኩ እንዲቀርቡ እና ለረጅም ጊዜ የሚቆይ ገንዘብ. የታካሚውን ፍላጎቶች ለማሟላት ትሰራለች, የታችኛውን እና የረዥም ጊዜ ግቦችን ይከታተላል.
ኬዝ ማኔጅንት ማን ነው?
የጉዳ ማኔጅመንት አብዛኛውን ጊዜ የሚመረጠው ነርሶች ብቻ ቢሆንም ሁልጊዜ ግን አይደለም. በቅደም ተከተል ላይ ሌላ የፕሮፌሰር አይነት የጉዳይ አስተዳደራዊ አገልግሎቶችን ሊሰጥ ይችላል. ለምሳሌ, በአደንዛዥ እጽ ማገገም (ሪህ) ማገገሚያ ተቋም ውስጥ የኬዝ ኬዝ ማኔጅመንት አገልግሎት የሚሰጡ ግለሰቦች በአደንዛዥ እጽ ምክር (ምርመራ) ላይ ዳራ ሊሆን ይችላል. የሕክምና ባለሙያዎች በሕክምና ማህበራዊ ሰራተኞች እንዲካሄዱ መደረጉ ያልተለመደ ነገር ነው.
ስለ የጉዳይ ማኔጀር ምስክር ወረቀት ተጨማሪ መረጃ ለማግኘት የኮሚሽኑ ማረጋገጫ ምስክር ወረቀት ይመልከቱ.
> ምንጮች:
> የአሜሪካ ነርሶች ግሬድታሊንግ ሴንተር (የአሜሪካ ነርሶች ማህበር), የነርሶች አያያዝ አስተዳደር.
> የዩኤስ የጤና እና የሰብአዊ አገልግሎቶች ክፍል, የጤና እንክብካቤ ምርምር እና ጥራት, ለከባድ ሕመም ተይዞ ጉዳዮችን ለመወሰን, የካቲት 2013 ዓ.ም.