የጤና ኢንሹራንስ መሰረታዊ መርሆዎች

ምን ዓይነት የጤና ቢሮ ሰራተኞች ማወቅ አለባቸው

የሕክምና ኢንሹራንስ ዕቅዶች መሠረታዊ ግንዛቤ የሕክምና ባለሙያ ሰራተኞችን የጤና ኢንሹራንስ ጥቅማቸውን አስመልክቶ ከሕመምተኛው ጋር ውጤታማ ግንኙነት እንዲያደርጉ እና በበጎ አድራጎት ኩባንያ ተወካዮች በኩል ስለ በሽተኞች የሂሳብ ዝርዝሮች መወያየት እንዲችሉ ያስችላቸዋል.

ስለ እያንዳንዱ አይነት ኢንሹራንስ መረዳቱ የይገባኛል ጥያቄዎችዎን በማቅረብ እና ክፍያዎችን ለመሰብሰብ ውስብስብ ሁኔታን ይቀንሳል. ሁለት ዋና ዋና የጤና ኢንሹራንስ ዕቅዶች አሉ.

1. የካሳ ኢንሹራንስ
2. የተያዙ የጥገና ዕቅዶች

የካሳ ኢንሹራንስ

የካሳ ክፍያ ኢንሹራንስ ፕላኖች ክፍያውን ለአገልግሎት ሞዴል መሠረት ለህክምና ቢሮ ክፍያ ይፈጽማሉ. በመክፈል ክፍያ ላይ, የሕክምናው ጽ / ቤት ለእያንዳንዱ የአገለግሎት ዓይነት ወይም ተመን የተወሰነ የገንዘብ መጠን ይከፈላል. የቢሮ ጉብኝት, የላቦራቶሪ ምርመራዎች, ራጅ, ወይም ሌላ አገልግሎት በተናጥል ከክፍያ መርሃ ግብር መሰረት ይከፈላቸዋል. ይህ የክፍያ ስልት የሕክምና ጽ / ቤት ለእያንዳንዱ የእንክብካቤ ክፍል ከፍተኛውን የገንዘብ ተመላሽ እንዲያገኝ ያስችለዋል.

የመክፈያ ዕቅድ ያላቸው ታካሚዎች ከኪስ ውስጥ ለአገልግሎቶች ክፍያ ይከፍላሉ እና ከዕንክብካቤ ዕቅድ አቅራቢያቸው ለሚሸፈኑ አገልግሎቶች ተመላሽ ይደረግላቸዋል. የሕክምና ጽ / ቤት የቅድሚያ ፈቃድ ለሚፈልጉ አገልግሎቶች ብቻ ነው.

በተጨማሪም የካሳ ክፍያ እቅዶች-

• አባሎች ከሐኪሞች መረብ ውስጥ አይደሉም
• ለልዩ ባለሙያዎች ጉብኝት አያስፈልግም
• ክፍያዎች ለተለቀቁ አገልግሎቶች በተለመደው, በተለምዶ እና በተጨማጭ (UCR) መሰረት ክፍያዎችን መሰረት ያደረጉ ናቸው.

የተያዙ የጥገና ዕቅዶች

ከጤና ባለሙያዎችና ከሆስፒታሎች መረብ ጋር በማቀናጀት የእቅድ አገልግሎቶችን በማስተባበር እና በእቅድ ዝግጅትን በማስተካከል የጤና እንክብካቤ ወጪዎችን ለማስተዳደር የክትትል እቅዶችን ያስተዳድሩ. አራት አይነት የተቀናጀ የእንክብካቤ እቅዶች አሉ:

1. የጤና ጥገና ድርጅቶች (HMOs)
2. የተመረጡ የአጋር ድርጅቶች (PPOs)
3. ልዩ አገልግሎት ሰጪ ድርጅቶች (ኢ.አይ.ፒ.)
4. የአገልግሎት መስመር (POS) እቅዶች

በእነዚህ የተያዙ እንክብካቤ እቅዶች መካከል ያሉ ዋና ዋና ልዩነቶች ከዚህ በታች ተዘርዝረዋል.

1. የጤና አጠባበቅ ድርጅቶች (HMOs)

ከኤችኤምኤስ ዕቅዶች እጅግ የላቀ የሆነው ባህሪ የራስ ክፍያ ስልት ነው. በሽተኛው ለታካሚው የሕክምና ጽ / ቤት የሚከፈል ወርሃዊ ክፍያ ነው. ይህ መጠን ህመምተኛው ምንም ያህል ጉብኝት ቢያደርግ ወይም የወለዱ ወጪዎች እና ምንም ዓይነት እንክብካቤ ባይቀበላቸውም እንኳ ተመሳሳይ መጠን ያለው ሆኖ ይቆያል. የ HMO ሌሎች ባህሪያት የሚከተሉት ናቸው:

• በአስቸኳይ ጊዜ ካልሆነ በስተቀር በአውታር አቅራቢዎች የተወሰነ
• ጥቆማዎች ስፔሻሊስት እንዲያዩ ይፈለጋሉ
• ለአንዳንድ አገልግሎቶች ቅድሚያ ፈቃድ ያስፈልጋል
• አባላቱ ተቀናሽ የማይሆኑ እና አነስተኛ ድጎማዎች የላቸውም

2. Preferred Provider Organizations (PPOs)

PPOs በበርካታ መንገዶች ከጡረታ አበል ጋር ተመሳሳይ ናቸው. ሁለቱም የ PPOs እና የካሳ ክፍያ ፕላኖች በክፍያ-ለ-አገልግሎት ዘዴ ይከፈላሉ. በመክፈል ክፍያ ላይ, የሕክምናው ጽ / ቤት ለእያንዳንዱ የአገለግሎት ዓይነት ወይም ተመን የተወሰነ የገንዘብ መጠን ይከፈላል. የቢሮ ጉብኝት, የላቦራቶሪ ምርመራዎች, ራጅ, ወይም ሌላ አገልግሎት በተናጥል ከክፍያ መርሃ ግብር መሰረት ይከፈላቸዋል. ይህ የክፍያ ስልት የሕክምና ጽ / ቤት ለእያንዳንዱ የእንክብካቤ ክፍል ከፍተኛውን የገንዘብ ተመላሽ እንዲያገኝ ያስችለዋል. የ PPO ሌሎች ገጽታዎች:

• በውስጥ እና ከኔትወርክ አቅራቢዎች ውጪ, ታካሚዎች በኔትወርክ አገልግሎት ሰጪዎች ሲጠቀሙ አነስተኛ ክፍያ ይከፍላሉ
• ልዩ ባለሙያተኛን ለማየት ወደ ማጣቀሻ አያስፈልግም
• ለአንዳንድ አገልግሎቶች ቅድሚያ ፈቃድ ያስፈልጋል
• አባላቱ በተቀናሽ ሂሳቦች, በጋራ ክፍያዎች, እና በኮንትሮል ዲግሪዎቻቸው ላይ ሃላፊነት ሊወስዱ ይችላሉ

3. ብቸኛ የብቃት አቅራቢዎች (ኢ.አይ.ፒ.ዎች)

EPOs ግን ተመሳሳይ ናቸው ግን ከ PPO ዎች ይልቅ በጣም ጥብቅ ናቸው.

• በአስቸኳይ ጊዜ ካልሆነ በስተቀር በአውታር አቅራቢዎች የተወሰነ
• ልዩ ባለሙያተኛን ለማየት ወደ ማጣቀሻ አያስፈልግም
• ለአንዳንድ አገልግሎቶች ቅድሚያ ፈቃድ ያስፈልጋል
• አባላቱ በተቀናሽ ሂሳቦች, በጋራ ክፍያዎች, እና በኮንትሮል ዲግሪዎቻቸው ላይ ሃላፊነት ሊወስዱ ይችላሉ

4. የአገልግሎት መስመር (POS) እቅዶች

የ POS እቅዶች በ PPO እቅዶች እና በ HMO እቅዶች መካከል መስቀል ናቸው. የ POS ዕቅዶች ከኔትወርክ ውጪ የሚሰጡ አገልግሎቶችን ይሰጣሉ, ሆኖም ግን አንዳንዶቹ የተወሰኑት ውስንነት, የተቀነሱ ወይም የማይገኙ ሊሆኑ ይችላሉ.

• በውስጥ እና ከኔትወርክ አቅራቢዎች ውጪ, ታካሚዎች በኔትወርክ አገልግሎት ሰጪዎች ሲጠቀሙ አነስተኛ ክፍያ ይከፍላሉ
• ጥቆማዎች ስፔሻሊስት እንዲያዩ ይፈለጋሉ
• ለአንዳንድ አገልግሎቶች ቅድሚያ ፈቃድ ያስፈልጋል
• አባላቱ በተቀናሽ ሂሳቦች, በጋራ ክፍያዎች, እና በኮንትሮል ዲግሪዎቻቸው ላይ ሃላፊነት ሊወስዱ ይችላሉ