በአቅራቢያ ወይም ብቃት ባለው የውስጥ አውታረ መረብ አቅራቢዎች የማይሰጥ እገዛ
የአውታር ክፍተት ለየት ባለ ሁኔታ ውስጥ የጤና ኢንሹራንስ ኩባንያዎች በኮንትራክተሩ የጤና እንክብካቤ አቅራቢዎቻቸው ላይ ያለውን ክፍተት ለመክፈል የሚጠቀሙበት መሣሪያ ነው. የጤና ኢንሹራንስዎ ለየት ያለ የመረብሻ ክፍተት ሲሰጥዎት, ክሊኒካል ክፍተት የተለየ, በሚታወቀው ጊዜ, ዝቅተኛውን የኔትወርክ ወጪ ወጪ ማከፋፈል ክፍያዎች በሚከፍሉበት ወቅት ከኔትወርክ ውጭ አቅራቢዎች የጤና እንክብካቤ እንዲያገኙ ያስችልዎታል.
ምን ያክል የአውታረ መረብ ልዩ ክፍተት ነው
ከአውታረመረብ ክፍተት ውጭ, ከኔትወርክ ውጭ የሆነ አገልግሎት ሰጪ በሚመለከቱበት ጊዜ, የውስጥ አውታረ መረብ አገልግሎት አቅራቢን ተጠቅመው ከነበረ ከሚከፍሉ በላይ ይከፍላሉ. የ HMO ወይም EPO ካለዎት, የኔትወርክ ክፍተትዎ ከሌለ በስተቀር የጤና ፕላንዎ ከኔትወርክ ውጭ ላሉ ውዝዎ አንድ ኪም አይከፍልም. የ PPO ወይም POS ዕቅድ ካለዎት የርስዎ የጤና እቅድ ከኔትወርክ ውጪ ለወሰዱት እንክብካቤ እንዲከፍሉ ይረዳዎታል. ይሁን እንጂ ከኔትወርክ አቅራቢው ይልቅ ከኔትወርክ ውጭ አገልግሎት ሰጪ በሚጠቀሙበት ጊዜ ያገኙት የተቀናሽ ግብር , የኮሚሽኑ እና ተባባሪ ኩባንያዎች ከፍተኛ ቁጥር ያላቸው ይሆናሉ.
ከጤና እንሹራንስ አቅራቢዎ የተለየ የኔትወርክ ክፍተት ለመጠየቅ ስለ ኢንሹራንስ ኩባንያው ከውስጠ-መረብ አቅራቢው ውስጥ በኔትወርክ ፍጥነት ውስጥ የሚያገኙትን እንክብካቤ እንዲሰጥ ይጠይቃል. የእርስዎ ኢንሹራንስ የኔትወርክ ክፍተትን ቢፈቅድ, ዝቅተኛውን የኔትወርክ ተቀናሽ ሂሳብ, ተቀናሽ ሂሳብ, ወይም ተቀጣጣይነት ለዚያ የተለየ ከኔትወርክ ውጭ እንክብካቤን ይከፍላሉ.
ለምን አንድ የአውታረ መረብ ልዩነት ሊረዳዎት ይችላል?
በመጀመሪያ, የጤና እቅድዎ ለኔትወርክ ብቸኛ ልዩነት አይሰጥም ማለት እንዳልሆነ ይወቁ. ለእነርሱ ተጨማሪ ስራ ነው, እና ለእነሱም እንዲሁ ውድ ሆኖ ሊገኝ ይችላል. ይሁን እንጂ የጤንነት እቅድዎ በአካባቢዎ ውስጥ ያለው የውስጥ አውታረ መረብ አቅራቢ ከሌለው ወይም የሚያስፈልገዎት የጤና እንክብካቤ አገልግሎት አቅራቢ አቅራቢው ብቁ ካልሆነ ዋጋን ማጋራት ስለሚከፍሉ ፍትሃዊ አይደለም. የጤና እቅድ በቂ የተጠናከረ አቅራቢ አቅራቢ የለውም.
ስለዚህ, ዋስትና ሰጪዎች እርስዎ ከሚከፍሏቸው ክፍያዎችን ውጪ ከኔትወርክ አገልግሎት አቅራቢ ለማግኘት የሚያስችለውን የኔትወርክ ልዩነት ሊሰጡ ይችላሉ.
የኔትወርክ ልዩነት ልዩ ሁኔታዎች ሊኖርዎት የሚችሉበት ምክንያቶች
የሚከተለው እውነት ካልሆነ በቀር የአውታረ መረብ ልዩ ክፍፍል ሊሰጠው የማይቻል ነው.
- እየጠየቁ ያለዎት እንክብካቤ የተሸፈነ ጥቅምን እና በሕክምና አስፈላጊ ነው .
- እርስዎ በሚያስፈልግዎት ርቀት ውስጥ የሚያስፈልገውን አገልግሎት ለመስጠት የሚችል ሌላ አውታረ መረብ አቅራቢ የለም. እያንዲንደ የጤና እቅድ ራሳቸው ምን ያህሌ ትክክሇኛ ርቀት ምን እንዯሆነ ሇመወሰን ይረዲሌ. በአንዳንድ የጤንነት እቅዶች, ወደ 50 ኪሎ ሜትር ሊደርስ ይችላል. በሌሎች ውስጥ ደግሞ ትልቅ ወይም ትንሽ ርቀት ሊሆን ይችላል.
የእርስዎ ሁኔታ ከላይ ያሉትን መስፈርቶች የሚያሟላ ከሆነ እና ሁሉንም የእርስዎን ፍላጎቶች የሚያሟሉ ውጫዊ አቅራቢዎችን ካገኙ, ለኔትወርክ ክፍተት የተለየ የጤና እንሹራንስ ኩባንያዎን ጥያቄ ማቅረብ ይችላሉ. በአንዳንድ ሁኔታዎች, ከኔትወርክ ውጪ የሚቀርብ ድርጅት ይህን ለማድረግ ይፈልግ ይሆናል; በሌላ ሁኔታዎች ደግሞ እራስዎ ማድረግ አለብዎት.
እንክብካቤውን ከመውሰዳቸው በፊት ያለውን የአውታረ መረብ ልዩነት መጠየቅ አለብዎ. የእንክብካቤ አገልግሎቱን ካገኙ በኋላ እስኪያቁጡ ድረስ የጤና እንክብካቤ እቅድዎ ከኔትወርክ ውጭ ሆኖ ሂደቱን እና እርስዎ ተጨማሪ ክፍያ ይሰጥዎታል.
የኔትወርክ ልዩ ክፍተት የተለየ አንድ ብቻ አገልግሎት ይሸፍናል
የአውታረ መረቤ ልዩ ክፍተት ከአገልግሎት ውጪ የሆነ አቅራቢን ለማንኛውም እርስዎ የሚፈልጉትን አገልግሎት በማንኛውም ጊዜ ለማንበብ ካርታ ነጭ አይሰጥዎትም.
ይልቁን, አንድ ኢንሹራንስ ለኔትወርክ ክፍተት ሲሰጥ, ልዩነቶቹ በአብዛኛው የተወሰነ ውስጣዊ አገልግሎት አቅራቢን ብቻ በተወሰነ ጊዜ ውስጥ ብቻ ያካትታል.
ለእርስዎ ልዩ ለየት ያለ ጥያቄ
የኔትወርክ ክፍተትን ልዩ ለማድረግ ሲጠይቁ የሚያስፈልግዎት መረጃ የሚከተሉትን ያካትታል:
- የሚያስፈሌገውን የጤና ጥበቃ አገሌግልት ወይም የአሠራር ሂዯት የሚያብራራ የ CPT ወይም HCPCS ኮድ .
- ስለ ምርመራ ውጤትህ ICD-10 ኮድን .
- ከን-ውጪ ግንኙነት አቅራቢው የዕውቂያ መረጃ.
- የተጠየቀውን አገልግሎት እንዲያገኙ የሚጠብቁበት የጊዜ ወሰን. ለምሳሌ, ከፌብሩዋሪ 1, 2018 እስከ ሐምሌ 31, 2018.
- በእርስዎ የጂኦግራፊያዊ ክልል ውስጥ አንድ አይነት ልዩ ባለሙያ አቅራቢዎች ስም እና በውስጣዊ አውታረ መረብ ውስጥ ያሉ አቅራቢዎች አገልግሎቱን ማከናወን የማይችሉት ለምን እንደሆነ የሚገልጽ ማብራሪያ.
የአውታረ መረብ ክፍተል ልዩነት የሚያስፈልጉዎትን አገልግሎቶች ለማግኘት የ CPT ኮዶችን, HCPCS ኮዶችን እና ICD-10 ኮዶችን ከእርስዎ ውጪ ከዋኝ አቅራቢዎች ያግኙ. ከዚያ አገልግሎት ሰጪ ጋር ቀጠሮ ስላልነበረዎት ይህ በጣም ከባድ ከሆነ, አንተን የጠቀሰው ሐኪም አስፈላጊ የሕክምና ኮዶችን ሊሰጥህ ይችላል.
የኔትወርክ አገልግሎት ሰጪዎ ለምን እንደማይቀንስ ማብራራት
ከኔትወርክ ውጭ ከኔትወርክ ውጭ ከሚገኙ አገልግሎት ሰጪዎች ውስጥ አንድ ዓይነት የኔትወርክ አገልግሎት ሰጪዎች ካሉ ለየት ያለ የግንኙነት መስመር ለመጠየቅ ሲፈልጉ, ለኔትወርክዎ ውስጥ ለምን እንደማይጠቀሙ ለጤና ኢንሹራንስ ኩባንያውዎ ማስረዳት ያስፈልግዎታል. አገልግሎት ሰጪ.
አንድ ምሳሌ ይኸውልዎት. የጆሮ ቀዶ ጥገና እና ቀዶ ጥገናን የሚያከናውኑ የውጭ ኦቶሊዮሎጂስት ባለሙያዎችን ለማካተት የጆሮ ቀዶ ጥገና ያስፈልግዎታል እንበል. ሆኖም ግን, በጂኦግራፊ ክልልዎ ውስጥ, በአውታር ውስጥ ያለ otolaryngologist አለ. በአውሮፕላን ውስጥ የ otolaryngology ባለሙያ አረጋውያን, የእጅ መንቀጥቀጥ እና ከዚያ በኋላ ቀዶ ጥገና ማድረግ አልቻሉም. ለጤና እቅድዎ በማስተዋወቅ ላይ ካልሆኑ በኔትዎርክ ውስጥ የ otolaryngologist ለምን አስፈለጉት አገልግሎት አይሰጡም, ጥያቄዎ ውድቅ ይሆናል .
ጥያቄዎ ተቀባይነት ካጣ ምን ማድረግ አለብዎ
ጥያቄዎ ውድቅ ቢሆንም እንኳ ተስፋ አትቁረጡ. ለምን እንደሆነ ለማወቅ የጤና ኢንሹራንስ ኩባንያዎን ይደውሉ. አንዳንድ ጊዜ ጥያቄዎች በሚከተሉት ምክንያቶች ውድቅ ይደረጋሉ:
- ኢንሹራንስው ከኔትወርክ ውጭ አቅራቢውን ቢሮ ለማነጋገር አልቻለም.
- ኢንሹራንስው አንድ አይነት አገልግሎት መስጠት የሚችሉ አግልግሎት ሰጪዎች እንዳሉ ያስባል.
- ኢንሹራንስው / ዋ ትክክለኛ አድራሻዎ ስለሌለው እርስዎ እርስዎን ከኔትወርክ አቅራቢዎችዎ የበለጠ ቅርበት አድርገው ይቆጥሯታል.
እነዚህ ሁሉ ስህተቶች ሊጸዱ ይችላሉ. ጥያቄው ለምን እንደተወገዘ ከተገነዘቡ, ውሳኔውን ይግባኝ ለማቅረብ ወይም ጥያቄዎትን ለማጠናከር ተጨማሪ መረጃን የሚያካትት አዲስ የምርት ጥያቄ ማቅረብ ይችላሉ.