የተቋቋመው የጤና እንክብካቤ አቅራቢዎች ቡድን
የጤና ኢንሹራንስ አቅራቢ አውታር ከጤና አገልግሎት አቅራቢዎች (በ HMO, EPO ወይም PPO በኩል ) ቅናሽ ለማቅረብ የጤና እንክብካቤ ሰጪዎች ስብስብ ነው.
የጤና ፕላኑ ኔትዎርክ እንደ ዋና የጤና አጠባበቅ ሐኪሞች , የልዩ ባለሙያ ሐኪሞች, ላቦራቶሪ, ራጅ, ፋርማሲዎች, የቤት ውስጥ የጤና እንክብካቤ ኩባንያዎች, ሆስፒስ , የሕክምና መሣሪያ አቅራቢዎች, የሕክምና ማእከሎች, የጆሮፕቶፕራቶሪዎች, የፔዲያትሪስቶች እና ተመሳሳይ የቀዶ ጥገና ማዕከሎች ያሉ የጤና እንክብካቤ አቅራቢዎችን ያጠቃልላል.
የጤና ዋስትና ኩባንያዎች በአካባቢያቸው ውስጥ ያሉትን አቅራቢዎች እንዲጠቀሙ ይፈልጋሉ, ለሚከተሉት ሁለት ዋና ዋና ምክንያቶች አሉ.
- እነዚህ አቅራቢዎች የጤንነት እቅድውን የጥራት ደረጃዎች ያሟላሉ.
- ለአገልግሎታቸው የተደረገለትን ቅናሽ ቅናሽ ለመቀበል, ከፕሮጀክቱ አውታረመረብ አካል በመሆን ለሚያገኙት የሕክምና ክፍያ መጠን ለመቀበል ተስማምተዋል.
የእርስዎ የጤና እቅድ አውታር ለምን ይከሰታል?
እንክብካቤን ከኔትወርክ ውጭ አቅራቢ ከሚያገኙበት ጊዜ ጋር ሲነጻጸር ከኔትወርክ አገልግሎት አቅራቢ ውስጥ እንክብካቤ ሲደረግ አነስተኛውን የክፍያ ድርሻ እና የኮምፒዩተር ቁርኝትን ይከፍላሉ. እንደ እውነቱ ከሆነ, ብዙ የእንስሳት ህክምና ( ሄሞኦ) ስብስቦች በመጠባበቅ ሁኔታ ውስጥ ካልሆነ በስተቀር ከአውታረ መረብ ውጭ ለሆኑ ለእንክብካቤ ያገኙዋቸውን እንክብካቤዎች አይከፍሉም. በጣም አነስተኛ የሆኑ ገለልተኛ የሆኑ (PPO) ገዢዎች በመረብ ውስጥ ለሚገኙ አቅራቢዎች 20 ወይም 30 በመቶ ድርሻ ይሰጣሉ. ከኔትወርክ ውጭ ለሆኑ አቅራቢዎች ከ 50 ወይም 60 በመቶ ተባባሪ ኢንሹራንስ እንዲከፍሉ ይደረጋል. እንዲሁም በሚሄዱበት ጊዜ ከፍ ያለ ትርፍ ኪሳራ እና ከፍ ያለ የኪስ ከፍተኛ ቁጥር ይኖራቸዋል ከአውታረ መረብ ውጪ.
አንድ የውስጠ-መስመር አቅራቢ ለጤና እቅድዎ በቀጥታ ይከፈልዎታል, በአገልግሎቶች ጊዜ ላይ የጋራ ክፍያ ወይም ተቀናሽ ሂሳብን ብቻ በመሰብሰብ ( ከጠቅላላው ጠቅላላ የገንዘብ መጠን - ከዋናው ገንዘብ መጠን ይልቅ እንደ ተቀማጭ ሂሳብ እና ተቀናሽ ሂሳብ - በአጠቃላይ አቅራቢው ኢንሹራንስ እንዲጠይቅ መጠየቅ እና ከዚያም የሂሳብ ደረሰኝዎ ከአገልግሎት ሰጪው ጋር በሚያደርገው ድርድር መጠን መሰረት ይወሰናል.
ሆኖም ግን, ከኔትወርክ ውጪ የሆነ አቅራቢዎች ለእርስዎ የመድን ዋስትና ጥያቄ ፋይል አያደርጉ ይሆናል. እንዲያውም ብዙውን ጊዜ እርስዎ ሙሉውን ክፍያ እንዲከፍሉ ይጠይቃሉ, ከዚያም ኢንሹራንስ ኩባንያው መልሶ ሊከፍልዎት ይችል ዘንድ ከኢንሹራንስ ኩባንያዎ ጋር የይገባኛል ጥያቄ ያስገባል. ይህ ከእርስዎ ፊት ለፊት በጣም ብዙ ገንዘብ ነው, እና ከተጠየቀው ችግር ጋር ችግር ካለ, እርስዎ ገንዘቡን የጠፋብዎት እርስዎ ነዎት.
አንድ የአውታረ መረብ አቅራቢ ለቀሪ ሂሳብ እንዲከፈል አይፈቀድልዎትም -ቢልዎን እንደዋለ . የእርስዎን የክፍያ ዕዳ ወይም ኮምፓውንድስን ጨምሮ ሙሉ ኮንትራቱን መቀበል አለባቸው, ወይም ሙሉ በሙሉ ከጤና ኢንሹራንስ ኩባንያዎ ጋር ውሉን እንደሚጥሱ.
ነገር ግን ከኔትወርክ ውጪ ያሉ አገልግሎት ሰጪዎች ከኢንሹራንስ ኩባንያዎ ጋር ምንም ውል ስለሌሉ እነዚህ ደንቦች በእነሱ ላይ አይተገበሩም. በአንዳንድ ግዛቶች ውስጥ, የጤና አገልግሎት ኩባንያዎ ምንም እንኳን የዚያ አገልግሎት አግባብ እና የተለመደ ክፍያ ቢሆንም, ከኔትወርክ ውጪ ያሉ አቅራቢዎች እርስዎ በመረጡት ላይ ሊያስከፍሉዎት ይችላሉ. የእርስዎ የኢንሹራንስ ኩባንያ ከተገቢው እና ከተለመደው ክፍያ ላይ የተወሰነውን ብቻ በመክፈል ለጠቅላላ ሂሳብዎ ውዝግብ ከኔትወርክ ውጭ ኔትወርክ አግልግሎት አቅራቢው ላይ ይጠመዱ. ስለዚህ, በኔትወርክ አውታር አቅራቢዎች በአብዛኛው ጥሩ አማራጭ ነው.
የአካባቢያዊ አውታር አውታር በ ACA ለውጦች
በ Treump አስተዳደር ሥር የሚተዳደረው ተመጣጣኝ ዋጋ እና ተመጣጣኝ የሕክምና ደንብ, አገልግሎት አቅራቢው ውስጣዊ አውታረመረብ ውስጥ ካለ, እነሱ ከሚጠቀሙበት ተመሳሳይ ወጪ-ወጪ ጋር ለመገናኘት የጤና ፕላኖችን ይጠይቃል.
ነገር ግን ከኔትወርክ ውጭ ድንገተኛ ክፍል የጤና ፕላኖ ኔትዎርክ ክፍያ እንደ ክፍያ ወለድ መቀበል አያስፈልግም. ይህም ማለት በጤና እቅድዎ ኔትወርክ የክፍያ መጠን ያልተከፈለ ለድንገተኛ እንክብካቤዎ በሆስፒታሉ በኩል ለሆስፒታሉ እንዲከፍልዎት ሆስፒታሉ ሊፈቀድልዎ ይችላል (ይህ እንዴት ሊከሰት እንደሚቻል, ይህም የጤና ፕላኖች ዝቅተኛ እንዲሆን በሚደራደሩበት ጊዜ ከአካባቢያቸው ሆስፒታሎች ከሚከፍሉት ክፍያ እና ከኔትወርክ ውጭ ከሆኑ ሆስፒታሎች አነስ ያሉ ክፍያው በቂ እንደሆነ አይወስድም).
በግለሰብ የገበያ ሁኔታ (እንደ መድን የጤና መድን ወይም እንደ Medicare ወይም Medicaid የመሳሰሉ የመንግሥት መርሃ-ግብሮችን ከመፈለግ ይልቅ ለራስዎ መግዛት ይመርጣሉ) የአገልግሎት ሰጪዎቻቸው ባለፉት ጥቂት አመታቶች ዘልቀው ወጥተዋል.
ለዚህም የተለያዩ ምክንያቶች አሉ, እነዚህንም ጨምሮ:
- የጤና ኢንሹራንስ ተሸካሚዎች የተሻለ ዋጋ የሚሰጡትን አገልግሎት ሰጪዎች በመፈለግ ላይ ያተኩራሉ
- ትናንሽ ትናንሽ አውሮፕላኖች በሸቀጦች ዋጋን በመደመር ዋጋ ይሰጣሉ.
- ሰፊ የአውታረ መረቦች የፔኦኤስ እቅዶች የታመሙ ታካሚዎችን ለመሳብ ስለሚያስቡ የገቡት ወጪዎች ከፍተኛ ናቸው.
- የታካሚዎች መስፈርቶች የተሟሉ የ HMO ኦፕሬተሮች ዋስትና ሰጪዎች ወጪዎችን ይቀንሱ, ታካሚዎች በቀጥታ ወደ ከፍተኛ ወጪ ባለሙያ ለመግባት ቢመርጡ ከ PPOዎች ይልቅ.
ቀደም ሲል የነበሩትን ቅድመ ሁኔታዎች ላላቸው ሰዎች የመድን ሽፋን ነክ ጉዳዮችን ለመክፈል በየአንዳንዱ የገበያ ኢንሹራንስ ተሸካሚዎች መጠቀም አይችሉም (በድጋሚ, ይህ በ Trump አስተዳደር ስር ሊቀየር ይችላል) እና የሚሰጧቸው ሽፋኖች ወጥነት ያላቸውና ሰፊ ናቸው, አስፈላጊ የጤና ጥቅማ ጥቅሞች . አጓጓዦች በአስተዳደራዊ ወጪዎች ላይ ሊጠቀሙባቸው ከሚችሉት የአረቦን ዶላር በመቶኛ አንፃር የተገደቡ ናቸው.
ይህ ሁሉ ዋጋን ለመወዳደር ጥቂት አማራጮችን አስቀምጧቸዋል. አሁን ያሉበት A ይነት መንገድ የኔትወርክ ኤች ኦ ኤም ኦችን (HMOs) ለማጥበብ ከሰፊ ወለድ አውታር (PPO) ዕቅዶች መቀየር ነው. ባለፉት ጥቂት ዓመታት በበርካታ አገራት ውስጥ አዝማሚያ ነበር, እና አንዳንድ ግዛቶች በግለሰብ ገበያ የ PPO ዕቅዶችን የሚያቀርቡበት ዋነኛ አጓጓዦች አይኖራቸውም. ለጤናማ ነጋዴዎች, ይህ በአጠቃላይ ችግር አይደለም, ምክንያቱም መጠቀሙን መቀጠል የሚፈልጉትን ሙሉ ሰጭ ድርጅቶች ዝርዝር ስለማያደርጉ ነው. ነገር ግን ከፍተኛ አውታር (PPOs) ሰፋፊ የሕክምና ባለሙያዎችንና የሕክምና ተቋማትን ለመድረስ ስለሚያስችላቸው የበለዙን ፕሪሚየም ቢያደርጉም ለታመመ ነጋዴዎች ከፍተኛ አድናቆት አላቸው. የጤና ፕላኖች ሽፋንን በመከልከል የጤና ፕላኖች መድልዎ ስለማይደረግላቸው, ብዙ አገልግሎት ሰጪዎች የእነሱን አውታረ መረቦች ለመገደብ መርጠዋል.
በአንዲንዴ ክፌሇሃቸው ዯግሞ የተመጣጠነ አውታረ መረቦች አሁን በአቅራቢው የተመረጠ አዴራሻ ሇሚሰጡት ታካሚዎች ዝቅተኛ ክፍያ-መጋራት ይቀርባለ.
ይህ ሁሉ ማለት የርስዎን የጤና እቅድ አውታር ዝርዝርን ለመከለስ ከመቼውም ጊዜ በበለጠ በጣም ጠቃሚ ነው ማለት ነው, በተቻለ መጠን ሽፋንዎን መጠቀም ከመጀመርዎ በፊት. ዕቅድዎ ከኔትወርክ ውጭ እንክብካቤ (care-less) እንክብካቤን ይሸፍናል (ብዙ አይደሉም) እና ምን ያህል እንደሚከፍሉ ማወቅዎን ያረጋግጡ. ስፔሻሊስት ከማየትዎ በፊት እና ለየትኞቹ አገልግሎቶች ቅድመ-ፈቃድ ማሟላት እንደሚያስፈልግ ፕላዎቻዎ ከዋነኛ የጤና እንክብካቤ ባለሙያዎ እንዲሰጥዎ ይጠይቁ. ስለ ዕቅድዎ አውታር በይበልጥ የሚያውቁት, በመጨረሻም ለእርስዎ ወሳኝ የህክምና ጥያቄ ሽፋንዎን መጠቀም ሲኖርብዎት ውጥረት ይቀንሳል.
በሎይዝ ኖሪስ ተሻሽሏል.
> ምንጮች:
> Housedocs.house.gov. የታካሚዎች ጥበቃ እና ተመጣጣኝ የሕክምና ደንብ ጥራዝ . በሜይ 1, 2010 እንደተሻሻለው.
> Kaiser Family Foundation. የጤና አጠባበቅ ማሻሻያዎችን ማብራራት: የጤንነት መዛባት (MLR). ፌብሩዋሪ 29, 2012.